Spesifikasi Indikator Mutu Unit 09

INDIKATOR AREA WAJIB RUMAH SAKIT SANSANI
No Indikator Definisi Operasional Area Monitoring Sumber Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N/D %

Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
Sensus pada saat pengambilan N secara benar
12 7 9 11 6 12 16 11 5 12 10 5 13 14 10 14 12 12 10 14 13 12 13 14 7 10 14 9 14 11 332
IGD
data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 12 7 9 11 6 12 16 11 5 12 10 5 13 14 10 14 12 12 10 14 13 12 13 14 7 10 14 9 14 11 332
13 6 9 11 3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 16 9 8 12 11 13 11 327
Tulip
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 13 6 9 11 3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 16 9 8 12 11 13 11 327
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Sensus pada saat pengambilan N secara benar
4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 3 0 3 2 1 0 1 0 0 2 0 1 42
Pinere
data/ observasi
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 3 0 3 2 1 0 1 0 0 2 0 1 42
antara lain : Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
1. pemberian obat Bougenville
data/ observasi
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
3. pemberian darah dan produk darah Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
4. pengambilan specimen Sensus pada saat pengambilan N secara benar
3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
Intensive
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. data/ observasi
Kepatuhan Identifikasi Pasien D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
1
(SKP) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan Sensus pada saat pengambilan N 38 39 26 27 17 45 35 34 29 32 22 10 48 37 35 38 26 28 17 54 47 42 38 32 16 14 52 46 50 974
lima sub indikator yaitu: Radiologi secara benar
data/ observasi
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 38 39 26 27 17 45 35 34 29 32 22 10 48 37 35 38 26 28 17 54 47 42 38 32 16 14 52 46 50 974
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
pada diet khusus Sensus pada saat pengambilan N secara benar
76 67 87 60 49 64 79 59 63 74 55 30 72 70 61 68 48 62 63 63 83 84 79 92 77 31 77 83 1876
Laboratorium
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 76 67 87 60 49 64 79 59 63 74 55 30 72 70 61 68 48 62 63 63 83 84 79 92 77 31 77 83 1876
darah. Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan Sensus pada saat pengambilan N secara benar
303 266 222 246 61 305 243 247 323 226 241 57 328 260 248 281 259 267 78 380 283 221 260 303 258 62 335 322 252 336 7473
Farmasi
data/ observasi
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik (contoh: D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 303 266 222 246 61 305 243 247 323 226 241 57 328 260 248 281 259 267 78 380 283 221 260 303 258 62 335 322 252 336 7473
pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
0
Hemodialisa
data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 0
6269
Gizi 245 238 239 252 223 222 234 231 204 221 200 170 184 200 200 201 222 215 224 236 229 234 203 214 225 217 200 199 187
data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 245 238 239 252 223 222 234 231 204 221 200 170 184 200 200 201 222 215 224 236 229 234 203 214 225 217 200 199 187 6269
721 647 616 624 381 701 634 616 652 597 553 294 665 599 571 625 589 603 408 766 673 609 607 677 592 343 690 670 516 358 17597
721 647 616 624 381 701 634 616 652 597 553 294 665 599 571 625 589 603 408 766 673 609 607 677 592 343 690 670 516 358 17597 100%
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien N yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Emergency Respon Time (Waktu dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. dalam waktu < 5 menit.
2 Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat IGD Sensus harian
menit). kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
sumber daya yang ada. D gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan 24 25 28 32 22 37 33 36 27 27 24 23 19 18 17 27 31 28 19 27 30 31 33 24 24 34 28 28 36 27 819 0%
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. N 2012 2012
yang disurvey
Catatan:
Formulir pengambilan data
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas POLI
rawat jalan
pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal D Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey 170 185 170 165 0 231 147 181 189 155 1593 126%
dengan dokter/ dokter spesialis
Data pasien yang dijadwalkan N Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. 1 0 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
operasi dan data pelaksanaan berubah
4 Penundaan Operasi Elektif Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan OK
operasi. Data kamar operasi,
yang dijadwalkan. D Jumlah pasien operasi elektif 5 3 10 5 2 4 4 5 8 3 4 2 2 8 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 9 8 6 14 10 17 237 3%
kamar tindakan
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

N 6 7 4 4 6 3 6 7 7 7 6 6 6 6 5 5 5 3 7 5 5 7 5 5 5 7 8 4 6 7 170
pada hari berjalan
Tulip
D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan 10 11 9 8 8 9 9 9 12 12 11 8 9 10 6 8 10 7 8 10 10 11 11 10 5 10 10 9 13 12 285
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam N 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 38
pada hari berjalan
14.00 termasuk hari libur. Bougenville
D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
Kepatuhan Jam Visite Dokter Laporan Visite Rawat Inap
5 Catatan :
Spesialis dalam rekam medik Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
1.Pasien baru masuk N 4 4 4 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 2 3 3 3 3 3 81
2.Batasan pukul 14.00 pada hari berjalan
Sakura/ Jasmine
3.Hari libur D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan 8 8 8 8 8 8 8 8 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 197
4. RS. Swasta
N 0
pada hari berjalan
Intensive
D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan 0
N 721 647 616 624 381 701 11 12 13 13 12 12 9 9 571 625 589 603 408 9 8 9 8 8 8 10 11 4 6 7 6665 0
D 721 647 616 624 381 701 21 21 23 23 22 19 16 17 571 625 589 603 408 17 17 18 18 17 12 17 17 9 13 12 6815 98%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan N 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 7
dilaporkan < 30 menit
atau tulisan).Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30
(tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Catatan data Instalasi
6 Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori Laboratorium
laboratorium Laboratorium ; Rekam Medik
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: - Menurunkan kepercayaan terhadap D Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 7 100%
layanan laboratorium, Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat N Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS 303 266 222 246 61 305 243 247 323 226 241 57 328 260 248 281 259 267 78 380 283 221 260 303 258 62 335 322 252 336 7473
Kepatuhan Penggunaan Formularium Lembar resep di Instalasi
7 kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium RS. Farmasi
RS Provider BPJS Farmasi
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.
D Jumlah seluruh R/ 303 266 222 246 61 305 243 247 323 226 241 57 328 260 248 281 259 267 78 380 283 221 260 303 258 62 335 322 252 336 7473 100%
Catatan data dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan Security kebersihan tangan di semua
unit data
pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan 0
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan CSO kebersihan tangan di semua
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan
adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1.Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2.Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
unit data
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan Catatan dan pengamatan
adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
IGD kebersihan tangan di semua
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum unit data
Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah Tulip kebersihan tangan di semua
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. unit data
Lima indikasi kebersihan tangan: Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4 5 5 4 4 4 4 144
1.Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien Pinere kebersihan tangan di semua
unit data
pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4 5 5 4 4 4 4 144
2.Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 540
3.Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, Bougenville kebersihan tangan di semua
unit data
pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 540
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif Catatan dan pengamatan
4.Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), N Total kebersihan tangan yang dilakukan 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 144
Intensive kebersihan tangan di semua
kateter arteri unit pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 144
8 Kepatuhan Cuci Tangan 5.Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll Catatan data dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
6.Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di Poli rawat jalan kebersihan tangan di semua
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, unit pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan 0
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Catatan data dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
Radiologi kebersihan tangan di semua
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO unit data
Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
1.Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan Laboratorium kebersihan tangan di semua
2.Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya unit data
3.Gosok kedua telapak dan sela-sela jari Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 630
4.Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci Farmasi kebersihan tangan di semua
unit data
pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 630
5.Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
6.Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan Hemodialisa kebersihan tangan di semua
unit data
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
Gizi kebersihan tangan di semua
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, D Peluang kebersihan tangan 0
unit data
Catatan pelayanan pasien
dan pengamatan
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service) N Total kebersihan tangan yang dilakukan 0
Cleaning service kebersihan tangan di semua
D Peluang kebersihan tangan 0
unit pelayanan pasien
N 381 344 300 325 139 384 321 325 401 304 320 135 361 293 281 315 292 300 111 411 315 253 291 334 283 88 357 344 273 357 8938 0
D 381 344 300 325 139 384 321 325 401 304 320 135 361 293 281 315 292 300 111 411 315 253 291 334 283 88 357 344 273 357 8938 100%
Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1.Screening di rawat jalan/ IGD
2.Asesmen awal risiko jatuh Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
N 0
3.Asesmen Awal risiko jatuh adalah…………. pencegahan pasien jatuh
4.Assesment Ulang risiko jatuh
5.Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
Kepatuhan Upaya Pencegahan
6.Edukasi pencegahan pasien jatuh. Format clinical pathways yang
9 Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh IGD, poliklinik dan ranap
7.Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah……….. telah terisi
pada pasien Rawat Inap (SKP)
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. D Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh 0
Catatan :
1.Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2.Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi N 0
kriteria 5 clinical pathways
dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu
atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
Kepatuhan Terhadap Clinical Format clinical pathways yang
10 a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume) Pelayanan Medis
Pathway telah terisi
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya. Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
D 0
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh clinical pathways yang ditetapkan
apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
• Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). N penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam 70 60 80 210
• Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk persen)
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
• Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
• metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai
*Puas* à 1 – 5 Hasil Kuesioner dan
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga • Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Marketing Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Darurat Hasil Survei
• Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
• Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
• SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
• Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
• Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien
Kenyamanan D 36 23 26 27 31 19 31 38 22 22 37 21 29 30 32 20 36 26 14 57 22 44 23 29 21 27 743 28%
yang disurvei (n minimal 50)
• Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko
Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
N 1 2 0 1 1 0 0 0 5
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. ditanggapi dan ditindaklanjuti
Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Jumlah seluruh KKM, KKK
12 Kecepatan respon Terhadap Komplain Marketing
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu dan KKH
sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori
1 Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau),
dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai
dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
dan dampak risiko
Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
material, dll.
sesuai standar
disetiap kategori
2 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari D Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH 0
Keterangan :
Indikator sebelumnya : 13
Spesifikasi : 12
INDIKATOR AREA MANAJEMEN RUMAH SAKIT SANSANI
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam

menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut N KKM + KKK + KKH (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
Survey kepuasan pelanggan,
Kecepatan Respon immaterial.
1 Instalasi rawat inap Laporan, Rekapitulasi
Terhadap Komplain (KRK) Kriteria Penilaian :
komplain/keluhan
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh
komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal D Nilai Denominator = 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 90 0%
1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7
hari
Jumlah keterlambatan waktu

Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
IPSRS (Seluruh unit menangani kerusakan alat perbulan
Keterlambatan waktu mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas Laporan dari unit pemeliharaan
2 pelayanan dalam rumah
menangani kerusakan alat melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan sarana
sakit) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
lebih dari 15 menit. D 3 2 2 3 1 2 3 2 3 1 3 1 4 3 3 3 5 4 4 3 3 3 2 4 2 4 3 3 3 3 85 4%
dalam bulan tersebu
N Jumlah linen yang hilang perbulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Linen hilang Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit Seluruh unit pelayanan Catatan kehilangan linen Jumlah seluruh linen dalam bulan
D 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 304 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 306 9142 0%
tersebut
Jumlah angket kepuasan yang tidak
Tidak terisinya Angket Tidak terisinya angket kepuasan rawat inap adalah jumlah angket yang tidak N kembali atau tidak terisi selama satu 5 2 4 5 2 0 4 2 3 2 4 2 4 2 3 2 1 0 0 3 1 4 1 2 3 3 0 0 0 5 69
Humas dan pelayanan Sub Bagian Humas dan Pelayanan bulan
4 Kepuasan Pasien Rawat kembali atau kembali dalam keadaan tidak terisi kepada petugas humas dan
pelanggan Pelanggan
Inap pelayanan pelanggan Jumlah angket kepuasan yang
D 36 23 26 27 31 19 31 38 22 22 37 21 29 30 32 20 36 26 14 57 22 44 23 29 21 27 0 0 0 0 743 9%
dibagikan dalam bulan tersebut
Jumlah keterlambatan respon time
petugas EDP dalam menanggapi
Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam menanggapi N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterlambatan waktu laporan kerusakan hardware / jaringan
laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan Buku laporan kerusakan pada bulan tersebut
5 penanganan kerusakan EDP
kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP datang ke unit yang hardware / jaringan
hardware / jaringan
bersangkutan. Jumlah seluruh laporan kerusakan
D 2 2 3 1 0 2 1 2 3 3 1 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 3 52 0%
hardware / jaringan pada bulan tersebut
Keterangan :
Spesifikasi :5
INDIKATOR AREA KLINIS RUMAH SAKIT SANSANI
No Indikator Definisi Operasional PIC PMKP (unit) Area Monitoring Sumber Data INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N/D %
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
N dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam 27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 389
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville RM waktu 1 bulan 14 16 4 13 23 4 10 12 16 7 13 10 12 3 9 11 11 11
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
D
jam, dalam waktu 1 bulan
27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 389
14 16 4 13 23 4 10 12 16 7 13 10 12 3 9 11 11 11
N dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam 327
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah Karu Tulip Rawat Inap Tulip RM waktu 1 bulan 13 6 9 11 3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 16 9 8 12 11 13 11
pasien masuk rawat inap adalah : Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
Kelengkapan asesmen medis 1. proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis D
327
13 6 9 11 3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 16 9 8 12 11 13 11
1 dalam waktu 24 jam setelah 2. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
pasien masuk rawat inap 3. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan Ruang Jasmine, Sakura N dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam 53
pasien yang telah diidentifikasi Karu Jasmine, Sakura RM waktu 1 bulan 4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2
D
53
4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2
N dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam 3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
Intensive Ruang Intensive RM waktu 1 bulan
D
3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
N 47 30 33 28 25 53 27 34 28 32 25 22 34 34 22 36 45 23 27 31 36 23 27 32 21 12 24 24 26 22 883
D 47 30 33 28 25 53 27 34 28 32 25 22 34 34 22 36 45 23 27 31 36 23 27 32 21 12 24 24 26 22 883 100% kelengkapan ass 24 jam
Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
N nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville RM per bulan
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
D
tersebut
112
12 7 8 6 7 18 2 12 8 8 6 4 14
Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian N nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 pendokumentasian asesmen nyeri asesmen nyeri secara kontineu di status pasien baik asesmen awal Karu Tulip Rawat Inap Tulip RM per bulan 0 0 0 0
secara kontineu di status pasien maupun ulang Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
D
tersebut
3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 16 9 8 12 11 13 11 327
13 6 9 11
N nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri 4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 53
Karu Jasmine, Sakura Ruang Jasmine, Sakura RM per bulan
D
tersebut
4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 53
4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 53
29 15 20 18 14 34 23 22 18 21 14 10 31 14 13 18 15 13 12 14 13 11 10 18 9 9 15 13 15 11 492 11% ketidakpatuhan ass nyeri
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan Catatan spesimen yang N Jumlah kerusakan sample darah per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kerusakan sampel darah Karu Laboratorium Laboratorium
syarat sampel darah yang baik rusak D Jumlah sample darah pada bulan tersebut 76 67 87 60 49 64 79 59 63 74 55 30 72 70 61 68 48 62 63 63 83 84 79 92 77 31 77 83 1876 0% kerusakan sampel darah
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak
N
terlaporkan per bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 3
hasil labor yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi Catatan pelaporan hasil
4 Tidak terlaporkannya hasil kritis Karu Laboratorium Laboratorium
mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan kritis Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan
medis secepat mungkin. D
tersebut
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 5 60%
hasil kritis
N Jumlah penolakan expertise per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh
5 Penolakan expertise Karu Radiologi Radiologi Laporan insiden
dokter pengirim D Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut 38 39 26 27 17 45 35 34 29 32 22 10 48 37 35 38 26 28 17 54 47 42 38 32 16 14 52 46 50 974 0%
penolakan expertise
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta
N
bacaan dalam waktu 24 jam per bulan
9 8 3 0 0 10 2 2 5 4 2 0 11 8 5 5 3 7 0 19 11 10 9 3 4 0 10 17 6 173
Keterlambatan hasil foto rawat Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh
6 Karu Radiologi Radiologi Catatan pelayanan radiologi
jalan pasien rawat inap dalam waktu 24 jam. Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan
D
foto rontgen pada bulan tersebut
12 11 8 3 0 14 6 5 8 7 6 0 18 11 12 9 3 7 0 22 17 11 10 9 4 0 17 19 9 258 67%
keterlambatan hasil radiologi
N jumlah insiden kesalahan ro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan ulang radiologi terjadinya kesalahan pelaksanaan
7 Pemeriksaan ulang radiologi Karu Radiologi Radiologi Laporan insiden Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada
pemeriksaan radiologi D 38 39 26 27 17 45 35 34 29 32 22 10 48 37 35 38 26 28 17 54 47 42 38 32 16 14 52 46 50 974 0%
bulan tersebut px ulang px radiologi
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
N operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi per bulan.
8 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator Karu OK OK Laporan insiden
penandaan lokasi operasi
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
D
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
5 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 291 0%
tidak dilakukan penandaan op
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien
N
pembedahan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan
9 Kesalahan Lokasi Operasi Karu OK OK Laporan insiden
tindakan operasi Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan
D
tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
kesalahan lokasi op
N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
D
tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, D
tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesalahan Diagnosa Pre dan post
10 yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi
operasi N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(diagnosis pra dan post operasi berbeda) Rawat Inap Jasmine,
Karu Jasmine, Sakura Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
sakura D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tersebut
N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OK OK Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
D
tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 3 0 0 10 2 2 5 4 2 0 11 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55
169 166 165 126 88 177 163 140 146 150 114 54 191 168 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2017 3%
kesalahan diagnosa pre dan post op
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5
berdasarkan 5 benar, yaitu Benar pasien N
Benar)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaktepatan pemberian obat 1. Benar obat
11 Karu Farmasi Farmasi Laporan insiden
(5 benar) 2. Benar dosis
3. Benar waktu pemberian Jumlah total kesalahan/ketidaktepatan pemberian obat
4. Benar cara pemberian D
dalam bulan tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi N
secara lengkap per bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaklengkapan asesmen pre tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan
12 Karu OK OK Status rekam medis pasien
anestesi fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam
medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
D Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut 5 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 291 0%
ketidaklengkapan pre anestesi
N Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Status rekam medis pasien,
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
laporan insiden D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
darah) di hari tersebut
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul N Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Kejadian Reaksi Transfusi akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan Karu Tulip Rawat Inap Tulip Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
laporan insiden D 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas) darah) di hari tersebut
N Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rawat Inap Jasmine, Status rekam medis pasien,
Karu jasmine, sakura Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
sakura laporan insiden D 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 1 1 0 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 11 20 10 5 9 9 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 9 0 0 0 1 0 2 1 1 1 7 17 113 0%
kejadian reaksi transfusi
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Karu IGD IGD Rekam medis pasien
Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
D
bulan tersebut
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 7
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Karu rawat inap Tulip Rawat inap Tulip Rekam medis pasien
D
bulan tersebut
3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 9 8 12 11 12 13 312
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang 13 6 9 11
diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan Karu Rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaklengkapan informed Rawat inap Bougenville Rekam medis pasien
14 dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi Bougenville Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
consent D 100
terhadap pasien.Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak bulan tersebut 12 7 8 6 7 18 2 12 8 8 6 6
terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 20
Karu Rawat inap Rawat inap Jasmine,
Rekam medis pasien Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
Jasmine, Sakura Sakura D 4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 53
bulan tersebut
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Intensive care Intensive care Rekam medis pasien Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
D
bulan tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0
Karu Poli rawat jalan Poli rawat jalan Rekam medis pasien Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
D
bulan tersebut
4 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 20 0
33 15 20 19 14 34 23 22 18 21 15 12 17 14 13 19 15 13 12 14 13 11 11 11 8 14 15 14 15 1 476 4%
ketidaklengkapan informed consent
Ketidaklengkapan catatan medis Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
pasien (KLPCM)
N
dalam 14 hari per bulan
1 0 0 2 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 3 0 2 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
15 khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh Karu RM RM Rekam medis pasien
hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien
keluar dari Rumah Sakit D Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut 36 23 26 27 31 19 31 38 22 22 37 21 29 30 32 20 36 26 14 57 22 44 23 29 21 27 33 26 36 41 879 2%
Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
N
satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Rekam medis pasien
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
D
bulan tersebut
100
12 7 8 6 7 18 2 12 8 8 6 6
N
satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip Rekam medis pasien
D
bulan tersebut
4 2 4 3 0 2 3 4 1 2 2 0 1 5 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 80
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)

pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
16 Infeksi Daerah Operasi (IDO) kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa)
dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24
jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1
tahun jika terdapat implant
N
satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rawat Inap Jasmine,
Karu jasmine, sakura Rekam medis pasien
Sakura Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
D
bulan tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)
pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), N
satu bulan
0 0
16 Infeksi Daerah Operasi (IDO) kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) Karu rawat jalan Rawat jalan Rekam medis pasien
dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
D
bulan tersebut
0 0
jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1
tahun jika terdapat implant Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
N
satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu intensive Intensive Rekam medis pasien
D
bulan tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N Jumlah pasien sepsis per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut 27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
N Jumlah pasien sepsis per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut 13 6 9 11 3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 9 8 8 12 11 13 11 319
Rawat Inap Jasmine, N Jumlah pasien sepsis per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Jasmine, sakura Rekam medis pasien
Sakura D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut 4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 53
N Jumlah pasien sepsis per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut 3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63 39 45 37 32 73 32 50 37 42 33 28 21 23 20 26 25 22 20 22 23 19 17 18 11 12 18 16 18 14 856 0%
IDO
N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 90
17 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes Rawat Inap Jasmine, N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RI tahun 2011). Karu Jasmine, sakura Rekam medis pasien
Sakura D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 29 28 23 25 44 13 31 25 26 24 23 10 11 12 12 14 13 12 12 14 12 11 11 7 7 7 7 7 7 514 0%
plebitis
Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena
N
pemasangan intravaskular kateter perbulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
D
tersebut
27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
N
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui
peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
melalui insersi intravena kateter, baik berupa kateter vena maupun D
tersebut
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 90
Infeksi Aliran Darah Primer
18 arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik (CVC / Central
(IADP) Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena
Venous Catheter, vena perifer / infus, double lumen untuk N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam (72 jam) setelah Rawat Inap Jasmine, pemasangan intravaskular kateter perbulan
pemasangan. Sakura Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
D
tersebut
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 120
N
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D
tersebut
3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 29 28 23 25 44 13 31 25 26 24 23 10 11 12 12 14 13 12 12 14 12 11 11 7 7 7 7 7 7 514 0%
IADP
Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville
Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 150
19 Infeksi Salurah Kemih (ISK) timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah
sakit. Rawat Inap Jasmine, Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Jasmine, sakura
Sakura
Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 210
Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu intensive Intensive
Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 34 33 28 30 49 18 36 30 31 29 28 15 16 17 17 19 18 17 17 19 17 16 16 12 12 12 12 12 12 664 0%
ISK
Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat
Pneumonia akibat pemakaian N
pemasangan ventilator per bulan
0
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang
20 ventilator (Ventilator Associated Karu intensive Intensive Rekam medis pasien
terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit. Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada
Pneumonia /VAP) D 0
bulan tersebut vap
N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan Karu Tulip Rawat Inap Tulip Rekam medis pasien
Kejadian dekubitus selama masa D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 pada suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan
perawatan Rawat Inap Jasmine, N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam Karu Jasmine, Sakura Rekam medis pasien
setelah rawat inap Sakura D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Intensive Intensive Rekam medis pasien
D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 0 0 0 0 0 0 114 0%
dekubitus
N Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Laporan insiden
D Jumlah total identifikasi pasien 27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip Laporan insiden
D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaktepatan identifikasi Rawat Inap Jasmine,
22 pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien Karu Jasmine, Sakura Laporan insiden
pasien Sakura D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Intensive Intensive Laporan insiden
D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu HD HD Laporan insiden
D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 8 9 10 8 0 10 9 9 9 10 9 0 9 9 8 10 11 8 0 10 11 8 10 11 8 0 10 12 7 11 244
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 26 27 20 14 42 11 29 21 23 21 12 9 9 8 10 11 8 0 10 11 8 10 11 8 0 10 12 7 11 434 0%
ketidaktepatan identifikasi HD
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan
Insiden keamanan obat yang N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan obat-obatan
Jumlah total yang perlu diwaspadai
insiden/kejadian kesalahan yang terkait
23 perlu diwaspadai Karu Farmasi Farmasi Laporan insiden
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan D dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### insiden keselamatan obat yg diwaspadai SKP
(SKP)
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan. dalam bulan tersebut
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Bougenville Bougenville Laporan insiden
D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Karu Tulip Tulip Laporan insiden
D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Jasmine, Sakura Jasmine, sakura Laporan insiden
D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
kejadian jatuh
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif
N
selama masa rawat inap dalam satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bayi baru lahir yang tidak Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa
25 mendapatkan ASI Eksklusif diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi Karu Bougenville Rawat inap Bougenville Rekam medis
selama rawat inap (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap D Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut 11 6 10 3 2 11 3 2 4 17 5 3 77 0%
bayi lahir ASI ekslutif
Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman N

Jenis pelayanan KB mantap
MOW MOW 2
26 Keluarga Berencana Mantap dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan Karu Bougenville Rawat inap Bougenville Rekam medis
menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten D 1 1 2 100% KB Mantap
Jumlah peserta KB
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan

tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani
N
sesuai dengan strategi DOTS per bulan
0 0
nasional.
Penanganan pasien tuberkulosis
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis
yang tidak sesuai strategi DOTS
27 harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan Pj. TB Poli DOTS Rekam medis
(Directly Observed Treatment
harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai
Shortcourse)
dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua
pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam
D
bulan tersebut
0
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional
DOTS
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
N
yang sembuh
0
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah
28 Angka kesembuhan Pj. TB Poli DOTS TB 01 dan TB 03
selesai masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang tercatat. Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
D
yang diobati
0
TB kesembuhan
0
0
N Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kematian ibu melahirkan karena Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perbulan
29 Karu Bougenville Unit kamar bersalin Rekam medis
perdarahan perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan
Kematian ibu melahirkan karena Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
D Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tersebut kematian ibu perdarahan
N Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 0

minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan
Ketidakmampuan menangani
30 BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr Intensive intensive Rekam medis
BBLR 1500-2500gr Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia
D kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan 0
tersebut penanganan BBLR
Sectio cesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk N Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterlambatan operasi sectio mengeluarkan janin dari perut ibu. caesarea pada bulan tersebut
cesarea Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan
dari waktu yang telah dijadwalkan D
tersebut
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0%
keterlambatan OP SC
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre
kedua, pre- eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua N
eklampsia/ eklamsi dan sepsis
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Kejadian kematian ibu karena
32 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati Karu Bougenville Unit kamar bersalin Rekam medis
persalinan
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan, pre eklamsi/
D
eklamsi dan sepsis
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pasien atau penolong.
Partus lama adalah…..
kematian ibu persalinan
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
Pasien yang kembali ke Instalasi N dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan bulan
33 Pelayanan Intensif (ICU) dengan Karu Intensive Rawat inap intensive Rekam medis
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
kasus yang sama < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan
D
Intensif dalam bulan tersebut
3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114 0%
pasien kembali ICU <72 Jam
N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Rekam medis
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut 27 17 17 12 14 32 2 20 12 13 12 12 190
N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip Rekam medis
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut 3 15 20 8 9 12 6 4 14 12 9 18 12 11 10 14 10 11 10 16 8 9 8 11 13 312
Kejadian pulang atas permintaan Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan 13 6 9 11
34
sendiri pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
Karu Jasmine, Sakura Rawat Inap Pinere Rekam medis
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut 4 2 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 3 2 4 0 3 2 2 0 3 0 0 2 0 1 3 2 2 0 53
N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Instalasi pelayanan
Karu intensive Rekam medis
intensive D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut 3 5 4 4 4 5 4 4 6 6 5 4 3 4 5 5 7 6 5 5 7 5 4 4 114
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0
47 30 33 28 25 53 27 34 28 32 25 22 20 18 18 23 22 19 17 19 20 16 14 22 8 10 11 13 15 0 669 1%
kejadian PAPS
Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap
Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan N
per bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaklengkapan pengisian
35 yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan Karu RM Rekam medis Rekam medis
resume medis rawat jalan Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat jalan
terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan D 188 211 200 193 16 267 165 214 214 176 204 18 289 175 190 202 183 205 9 315 223 158 204 175 194 24 273 239 203 249 5576 0%
dalam bulan tersebut ketidaklengkapan pengisian resume medis rajal
Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
N
siangnya ≥ ½ porsi per bulan
1 1 2 0 1 1 3 2 2 2 4 0 2 1 3 1 1 2 1 2 0 2 0 1 2 1 0 2 2 42
Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ Catatan petugas pantry
36 Sisa makan siang pasien non diet Karu Gizi Gizi
½ porsi makan yang disediakan. ranap Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam
D
bulan tersebut
23 39 31 43 42 40 49 28 16 27 27 21 34 36 28 25 37 20 31 47 38 38 30 31 35 37 30 32 27 942 4%
sisa makan siang
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per
Catatan petugas pantry N
bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Kesalahan diet pasien disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, Karu Gizi Gizi
ranap
jenis makanan, volume diit cair. D Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut 245 238 239 252 223 222 234 231 204 221 200 170 184 200 200 201 222 215 224 236 229 234 203 214 225 217 200 199 187 6269 0% kesalahana diit
N Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaklengkapan Laporan Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
38 Karu OK OK Rekam medis
Operasi dari kamar operasi D Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari 15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301 0%
IKO) ketidaklangkapan lap OP
N Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketidaklengkapan Laporan Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar
39 Karu OK OK Rekam medis Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada bulan
Anestesi dari kamar operasi D 15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301 0%
tersebut (sesuai data dari IKO) ketidaklengkapan lap anes
Keterlambatan waktu mulai N Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
40 Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Karu OK OK Rekam medis
operasi > 30 menit
D Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut 15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301 2% keterlambatan waktu mulai OP 30 menit
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat Catatan keterlambatan N
60 menit per bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterlambatan waktu penerimaan
41 jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi Karu Farmasi Farmasi rawat jalan penerimaan obat racikan di
obat racikan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat
farmasi rawat jalan. rawat jalan D 6 7 6 10 1 5 11 8 8 8 16 0 12 10 10 10 10 13 1 20 8 9 7 8 14 0 7 6 13 2 246 0%
racikan dalam bulan tersebut keterlambatan resep racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien Catatan keterlambatan N Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Karu Famasi Farmasi rawat jalan penerimaan obat racikan di
obat non racikan Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan
instalasi farmasi rawat jalan D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
tersebut keterlambatan resep non racikan
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Keterlambatan waktu tindakan Catatan keterlambatan N
perbulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
43 penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari Karu HD HD
hemodialisa pasien HDdan RM
waktu yang ditentukan (dijadwalkan). D Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam hari tersebut 8 9 10 8 10 9 9 9 10 9 9 9 8 10 11 8 0 10 11 8 10 11 8 0 10 12 7 11 244 1% telambat pasien HD
Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi N Jumlah kesalahan setting program hemodialisa perbulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan setting Catatan kesalahan setting
44 ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang Karu HD HD
program hemodialisa program pasien HD dan RM Jumlah total kesalahan setting program hemodialisa dalam
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien D 8 9 10 8 10 9 9 9 10 9 9 9 8 10 11 8 0 10 11 8 10 11 8 0 10 12 7 11 244 0%
bulan tersebut setting HD
Insiden ketidaktepatan insersi Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan N Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Catatan keterlambatan
45 vena dan arteri pada pasien pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer Karu HD HD Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada
pasien HDdan RM D 8 9 10 8 10 9 9 9 10 9 9 9 8 10 11 8 0 10 11 8 10 11 8 0 10 12 7 11 244 0%
hemodialisa atau AV shunt. bulan tersebut ketidaktepatan inversi vena HD
Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan N
perbulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesalahan cetak film pada
46 radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang Karu radiologi Radiologi Laporan bulanan radiologi
pemeriksaan radiologi
diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiologi D Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut 41 39 28 29 19 47 38 34 29 27 22 11 51 37 36 42 26 32 18 57 49 45 39 33 19 15 53 51 55 1022 0%
slah cetak film radio
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
N
perbulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Kehilangan dokumen rekam
47 Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak Karu RM Rekam medis Rekam medis
medis pasien rawat jalan
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa
terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun
terbawa pasien. D Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut 188 211 200 193 16 267 165 214 214 176 204 18 289 175 190 202 183 205 9 315 223 158 204 175 194 24 273 239 203 249 5576 0%
kehilangan dokumen RM pasien RJ
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah

Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas N
tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan
15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301
meliputi : penulisan jam pengisian
1. Tahapan Sign-in : dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
Angka kelengkapan pengisian
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
48 surgical checklist di kamar Karu OK OK Catatan data pasien operasi
2. Tahapan Time-out : dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
operasi
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out : dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator D Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi 15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301 100%
Kriteria : sesuai kriteria WHO
angka kelengkapan surgical sefety

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah N Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas 303 266 222 246 61 305 243 247 323 226 241 57 328 260 248 281 259 267 78 380 283 221 260 303 258 62 335 322 252 336 7473
Kepatuhan Penggunaan
49 kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Karu Farmasi Farmasi Rekam medis
Formularium Nasional
Nasional untuk Pasien JKN D Jumlah total item resep (R/) 303 266 222 246 61 305 243 247 323 226 241 57 328 260 248 281 259 267 78 380 283 221 260 303 258 62 335 322 252 336 7473 100% kepatuhan fornas
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam N Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
50 Kematian Pasien di IGD Karu IGD IGD Rekam medis
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD D jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD 24 25 28 32 22 37 33 36 27 27 24 23 19 18 17 27 31 28 19 27 30 31 33 24 24 34 28 28 36 27 819 0% kematian pasien di IGD
Pelaksanaan TEBAK ditanda TEBAK dilakukan pada saat perawat perintah lisan oleh dr. DPJP pelaksanaan TEBAK ditanda tangani oleh pemberi intruksi
N
dalam waktu 24 jam dalam 1 bulan
0
51 tangani oleh pemberi instruksi via telpon dengan cara menulis dan mengulang kembali tepari Karu ranap Ranap Rekam medis
via telpon dalam waktu 24 jam medikasi yang disampaikan dr. D Total seluruh komunikasi efektif via telpon dalam 1 bulan 0 ### pelaksanaan TEBAK
Pemberian label khusus pada obat-obat yang sering menyebabkan N jumlah obat high alert yang dilabel dalam 1 bulan 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 570
Kepatuhan pemberian label obat terjadinya kesalahan serius, obat yang beresiko tinggi menyebabkan
52 Karu Farmasi Farmasi Laporan farmasi
high alert oleh petugas farmasi dampak yang tidak diinginkan seperto obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (LASA) D jumlah seluruh obat high alert yang ada di farmasi 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 570 100%
jumlah label high alert
Jumlah pengkajian pra – anastesi / sedasi yang terisi

N
lengkap dalam 1 bulan
15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301
Kelengkapan pengisian status fisiologis dengan pengkajian pra –
anastesi / sedasi agar mengetahui status fisiologis dan kondisi
Kelengkapan pengisian status pasien yaitu memeriksa kesadaran, vital sign , riwayat operasi,
53 fisiologis (pengkajian pra riwayat komplikasi pada pasien / keluarga, gigi, jalan nafas, skor Ka. Unit Kamar Bedah Kamar Bedah Laporan kamar bedah
anastesi/sedasi) mallampati, respirasi, kardiovaskuler, system pencernaan,
neuromusculetal, ginjal, alergi obat/makanan, obat yang sedabg
dikpnsumsi ( yang berkaitan dengan tindakan anastesi), Jumlah seluruh pasien yang operasi dan anastesi dalam 1
D
bulan
15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301 100%
pemeriksaan radiologi yang bermakna, pemeriksa penunjang lain
yang bermakna, puasa risiko anastesi ,rencana anastesi,
premedikasi, dan instruksi lain pre anastesi. kelengkapan pengisisan status fisiologis
Jumlah pemilihan anastesi dan sedasi dalam yang terisi
N
15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301
Kelengkapan proses pemilihan Kelengkapan dalam prosedur untuk menilai stabilitas fisiologis dan
54 Ka. Unit Kamar Bedah Kamar Bedah Laporan kamar bedah
anastesi dan sedasi dalam kesiapan pasien sesaat sebelum dilakukan sedasi
Jumlah seluruh pasien yang operasi dan anastesi dalam 1
D
bulan
15 10 18 8 5 8 8 8 17 5 9 4 5 13 9 9 19 9 9 13 10 11 6 13 7 6 14 10 6 17 301 100%
kelengkapan proses pemilihan anestesi dan sedasi dalam
aaa
Keterangan :
Spesifikasi : 57
INDIKATOR AREA KLINIS RUMAH SAKIT SANSANI
No Indikator Definisi Operasional PIC PMKP (unit) Area Monitoring Sumber Data INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N/D %
N dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville RM waktu 1 bulan
D
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah Karu Tulip Rawat Inap Tulip RM waktu 1 bulan 12 13 6
pasien masuk rawat inap adalah : Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
Kelengkapan asesmen medis 1. proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis D
jam, dalam waktu 1 bulan 12 13 6
1 dalam waktu 24 jam setelah 2. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
pasien masuk rawat inap 3. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan Ruang Jasmine, Sakura N dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
pasien yang telah diidentifikasi Karu Jasmine, Sakura RM waktu 1 bulan 0
D
jam, dalam waktu 1 bulan 0
Intensive Ruang Intensive RM waktu 1 bulan
D
N
D
N nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville RM per bulan
D
tersebut
Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian N nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
2 pendokumentasian asesmen nyeri asesmen nyeri secara kontineu di status pasien baik asesmen awal Karu Tulip Rawat Inap Tulip RM per bulan 12 13 6
secara kontineu di status pasien maupun ulang Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
D
tersebut 12 13 6
N nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri 0
Karu Jasmine, Sakura Ruang Jasmine, Sakura RM per bulan
D 0
tersebut
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan Catatan spesimen yang N Jumlah kerusakan sample darah per bulan
3 Kerusakan sampel darah Karu Laboratorium Laboratorium
syarat sampel darah yang baik rusak D Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak
N
hasil labor yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi Catatan pelaporan hasil terlaporkan per bulan
4 Tidak terlaporkannya hasil kritis Karu Laboratorium Laboratorium
mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan kritis Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan
medis secepat mungkin. D
tersebut
N Jumlah penolakan expertise per bulan
Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh
5 Penolakan expertise Karu Radiologi Radiologi Laporan insiden
dokter pengirim D Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta

N
Keterlambatan hasil foto rawat Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh bacaan dalam waktu 24 jam per bulan
6 Karu Radiologi Radiologi Catatan pelayanan radiologi
jalan pasien rawat inap dalam waktu 24 jam. Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan
D
foto rontgen pada bulan tersebut
N
Pemeriksaan ulang radiologi terjadinya kesalahan pelaksanaan
7 Pemeriksaan ulang radiologi Karu Radiologi Radiologi Laporan insiden Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada
pemeriksaan radiologi D
bulan tersebut
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
N operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan 0 0 0
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi per bulan.
8 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator Karu OK OK Laporan insiden
penandaan lokasi operasi
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
D 11 9 3
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien
N 0 0 0
Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan pembedahan
9 Kesalahan Lokasi Operasi Karu OK OK Laporan insiden
tindakan operasi Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan
D 0 0 0
tersebut
N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
D
tersebut
N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, D 0 0 0
Kesalahan Diagnosa Pre dan post tersebut
10 yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi
operasi N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 0 0
(diagnosis pra dan post operasi berbeda) Rawat Inap Jasmine,
Karu Jasmine, Sakura Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
sakura D 0 0
tersebut
N Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 0 0 0
OK OK Laporan insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan
D 0 0 0
tersebut
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5
berdasarkan 5 benar, yaitu Benar pasien N 0 0 0 0
Benar)
Ketidaktepatan pemberian obat 1. Benar obat
11 Karu Farmasi Farmasi Laporan insiden
(5 benar) 2. Benar dosis
3. Benar waktu pemberian Jumlah total kesalahan/ketidaktepatan pemberian obat
4. Benar cara pemberian D 0 0 0 0
Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi N 0 0 0
secara lengkap per bulan
Ketidaklengkapan asesmen pre tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan
12 Karu OK OK Status rekam medis pasien
anestesi fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam
medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
D Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut 11 9 3
N Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari

Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
laporan insiden D
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul N Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari 0 0 0
13 Kejadian Reaksi Transfusi akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan Karu Tulip Rawat Inap Tulip Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
laporan insiden D 0 0 0
golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas) darah) di hari tersebut
N Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari 0
Rawat Inap Jasmine, Status rekam medis pasien,
Karu jasmine, sakura Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
sakura laporan insiden D 0
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0

Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
Ketidaklengkapan informed
14 dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi
consent
terhadap pasien.Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
D 0 0 0 1
bulan tersebut
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0

Karu rawat inap Tulip Rawat inap Tulip Rekam medis pasien
D
bulan tersebut 12 13 6
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan N Informed consent yang tidak lengkap per bulan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan Karu Rawat inap
Ketidaklengkapan informed Rawat inap Bougenville Rekam medis pasien
14 dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi Bougenville Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
consent D
terhadap pasien.Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak bulan tersebut
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0
Karu Rawat inap Rawat inap Jasmine,
Rekam medis pasien Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
Jasmine, Sakura Sakura D 0
bulan tersebut
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Karu Intensive care Intensive care Rekam medis pasien Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
D
bulan tersebut
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Karu Poli rawat jalan Poli rawat jalan Rekam medis pasien Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam
D
bulan tersebut
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
N
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, dalam 14 hari per bulan
15 ` khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh Karu RM RM Rekam medis pasien
hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien
keluar dari Rumah Sakit D Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut

N
satu bulan
D
bulan tersebut
N 0 0 0
satu bulan
D 3 0 0
bulan tersebut
N 0 0
Rawat Inap Jasmine, satu bulan
Karu jasmine, sakura Rekam medis pasien
Sakura Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
D 0 0
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) bulan tersebut
pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), N
satu bulan
16 Infeksi Daerah Operasi (IDO) kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) Karu rawat jalan Rawat jalan Rekam medis pasien
dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
D
jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 bulan tersebut
tahun jika terdapat implant Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
N
satu bulan
D
bulan tersebut
N Jumlah pasien sepsis per bulan
D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
N Jumlah pasien sepsis per bulan 0 0 0
D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut 12 13 6
Rawat Inap Jasmine, N Jumlah pasien sepsis per bulan 0
Sakura D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut 0
N Jumlah pasien sepsis per bulan
D Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan

D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan 0 0 0
jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 3 3 3
17 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes Rawat Inap Jasmine, N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan 0
RI tahun 2011). Karu Jasmine, sakura Rekam medis pasien
Sakura D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 0
N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
D Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut

N
D
tersebut
N 0 0 0
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui pemasangan intravaskular kateter perbulan
peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah Karu Tulip Rawat Inap Tulip Rekam medis pasien
melalui insersi intravena kateter, baik berupa kateter vena maupun D 0 0 0
Infeksi Aliran Darah Primer tersebut
18 arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik (CVC / Central
(IADP) Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena
Venous Catheter, vena perifer / infus, double lumen untuk N 0
hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam (72 jam) setelah Rawat Inap Jasmine, pemasangan intravaskular kateter perbulan
pemasangan. Sakura Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
D 0
tersebut
N
D
tersebut
Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville
Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 0 0 0
19 Infeksi Salurah Kemih (ISK) timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah
sakit. Rawat Inap Jasmine, Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan 0
Karu Jasmine, sakura
Sakura
Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 0
Rekam medis pasien N Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Karu intensive Intensive
Rekam medis pasien D Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat

Pneumonia akibat pemakaian N
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang pemasangan ventilator per bulan
terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Pneumonia /VAP)
Pneumonia akibat pemakaian
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang
terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit. Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada
Pneumonia /VAP) D
bulan tersebut
N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan 0 0 0
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan Karu Tulip Rawat Inap Tulip Rekam medis pasien
Kejadian dekubitus selama masa D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 0 0 0
21 pada suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan
perawatan Rawat Inap Jasmine, N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan 0
gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam Karu Jasmine, Sakura Rekam medis pasien
setelah rawat inap Sakura D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 0
N Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Karu Intensive Intensive Rekam medis pasien
D Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
N Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien

Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Laporan insiden
D Jumlah total identifikasi pasien
N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0
Karu Tulip Rawat Inap Tulip Laporan insiden
D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0 0 0
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0
Ketidaktepatan identifikasi Rawat Inap Jasmine,
22 pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien Karu Jasmine, Sakura Laporan insiden
pasien Sakura D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien 0
keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
Karu HD HD Laporan insiden
D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan
Insiden keamanan obat yang N 0 0 0 0
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan obat-obatan
Jumlah total yang perlu diwaspadai
insiden/kejadian kesalahan yang terkait
23 perlu diwaspadai Karu Farmasi Farmasi Laporan insiden
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan D dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai 0 0 0 0
(SKP)
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan. dalam bulan tersebut
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Karu Bougenville Bougenville Laporan insiden
D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0

Karu Tulip Tulip Laporan insiden
D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0
24 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Karu Jasmine, Sakura Jasmine, sakura Laporan insiden
D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0
N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0

D Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif

N
Bayi baru lahir yang tidak Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa selama masa rawat inap dalam satu bulan
25 mendapatkan ASI Eksklusif diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi Karu Bougenville Rawat inap Bougenville Rekam medis
selama rawat inap (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap D Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman N

Jenis pelayanan KB mantap
26 Keluarga Berencana Mantap dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan Karu Bougenville Rawat inap Bougenville Rekam medis
menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten D
Jumlah peserta KB
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan

tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani
N
nasional. sesuai dengan strategi DOTS per bulan
Penanganan pasien tuberkulosis
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis
yang tidak sesuai strategi DOTS
27 harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan Pj. TB Poli DOTS Rekam medis
(Directly Observed Treatment
harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai
Shortcourse)
dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua
pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam
D
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional bulan tersebut
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
N
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah yang sembuh
28 Angka kesembuhan Pj. TB Poli DOTS TB 01 dan TB 03
selesai masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang tercatat. Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
D
yang diobati
N Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan

Kematian ibu melahirkan karena Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perbulan
D Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan
tersebut
N Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32

minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan
Ketidakmampuan menangani
30 BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr Karu Bougenville Unit kamar bersalin Rekam medis
BBLR 1500-2500gr Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia
D kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan
tersebut
Sectio cesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
N
Keterlambatan operasi sectio mengeluarkan janin dari perut ibu. keterlambatan penyediaan darah pada bulan tersebut
cesarea Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan
dari waktu yang telah dijadwalkan D
transfusi darah pada bulan tersebut
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre
kedua, pre- eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua N
eklampsia/ eklamsi dan sepsis
dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Kejadian kematian ibu karena
32 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati Karu Bougenville Unit kamar bersalin Rekam medis
persalinan
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan, pre eklamsi/
D
pasien atau penolong. eklamsi dan sepsis
Partus lama adalah…..
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
Pasien yang kembali ke Instalasi N dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per
Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan bulan
33 Pelayanan Intensif (ICU) dengan Karu Intensive Rawat inap intensive Rekam medis
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
kasus yang sama < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan
D
Intensif dalam bulan tersebut
N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan
Karu Bougenville Rawat Inap Bougenville Rekam medis
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan 1 0 0

Karu Tulip Rawat Inap Tulip Rekam medis
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Kejadian pulang atas permintaan Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan 12 13 6
34
sendiri pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan 0 0 0
Karu Jasmine, Sakura Rawat Inap Pinere Rekam medis
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut 1 0 0
N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan

Instalasi pelayanan
intensive
Kejadian pulang atas permintaan Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan
34
sendiri pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
Instalasi pelayanan
intensive D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap

Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan N
Ketidaklengkapan pengisian per bulan
35 yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan Karu RM Rekam medis Rekam medis
resume medis rawat jalan Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat jalan
terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan D
Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
N
Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ Catatan petugas pantry siangnya ≥ ½ porsi per bulan
36 Sisa makan siang pasien non diet Karu Gizi Gizi
½ porsi makan yang disediakan. ranap Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam
D
bulan tersebut
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per
Catatan petugas pantry N
37 Kesalahan diet pasien disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, Karu Gizi Gizi bulan
ranap
jenis makanan, volume diit cair. D Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
N Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan 0 0 0
Ketidaklengkapan Laporan Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
38 Karu OK OK Rekam medis
Operasi dari kamar operasi D Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari 11 9 3
IKO)
N Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan 0 0 0
Ketidaklengkapan Laporan Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar
39 Karu OK OK Rekam medis Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada bulan
Anestesi dari kamar operasi D 11 9 3
tersebut (sesuai data dari IKO)
Keterlambatan waktu mulai N Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan 0 0 0
40 Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Karu OK OK Rekam medis
operasi > 30 menit
D Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut 11 9 3
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat Catatan keterlambatan N 0 0 0 0
Keterlambatan waktu penerimaan 60 menit per bulan
41 jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi Karu Farmasi Farmasi rawat jalan penerimaan obat racikan di
obat racikan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat
farmasi rawat jalan. rawat jalan D 8 0 0 13
racikan dalam bulan tersebut
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien Catatan keterlambatan N Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan 0 0 0 0
42 rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Karu Famasi Farmasi rawat jalan penerimaan obat racikan di
obat non racikan Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan
instalasi farmasi rawat jalan D 0 0 0 0
tersebut
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya N Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa perbulan
Keterlambatan waktu tindakan Catatan keterlambatan
43 penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari Karu HD HD
hemodialisa pasien HDdan RM
waktu yang ditentukan (dijadwalkan). D Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam hari tersebut
Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi N Jumlah kesalahan setting program hemodialisa perbulan
Insiden kesalahan setting Catatan kesalahan setting
44 ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang Karu HD HD
program hemodialisa program pasien HD dan RM Jumlah total kesalahan setting program hemodialisa dalam
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien D
bulan tersebut
Insiden ketidaktepatan insersi Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan N Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan
Catatan keterlambatan
45 vena dan arteri pada pasien pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer Karu HD HD Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada
pasien HDdan RM D
hemodialisa atau AV shunt. bulan tersebut
Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan N
Kesalahan cetak film pada perbulan
46 radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang Karu radiologi Radiologi Laporan bulanan radiologi
pemeriksaan radiologi
diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiologi D Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
N
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan perbulan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Kehilangan dokumen rekam
47 Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak Karu RM Rekam medis Rekam medis
medis pasien rawat jalan
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa
terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun
terbawa pasien. D Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah

Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas N 11 9 3
tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan
meliputi : penulisan jam pengisian
1. Tahapan Sign-in : dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
Angka kelengkapan pengisian
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
48 surgical checklist di kamar Karu OK OK Catatan data pasien operasi
2. Tahapan Time-out : dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
operasi
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out : dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator D Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi 11 9 3
Kriteria : sesuai kriteria WHO
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah N Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas 294 258 75 336
Kepatuhan Penggunaan
49 kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Karu Farmasi Farmasi Rekam medis
Formularium Nasional
Nasional untuk Pasien JKN D Jumlah total item resep (R/) 294 258 75 336
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam N Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang 0 0 0 0
50 Kematian Pasien di IGD Karu IGD IGD Rekam medis
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD D jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD 23 24 17 37
Pelaksanaan TEBAK ditanda TEBAK dilakukan pada saat perawat perintah lisan oleh dr. DPJP pelaksanaan TEBAK ditanda tangani oleh pemberi intruksi
N
51 tangani oleh pemberi instruksi via telpon dengan cara menulis dan mengulang kembali tepari Karu ranap Ranap Rekam medis dalam waktu 24 jam dalam 1 bulan
via telpon dalam waktu 24 jam medikasi yang disampaikan dr. D Total seluruh komunikasi efektif via telpon dalam 1 bulan
Pemberian label khusus pada obat-obat yang sering menyebabkan N jumlah obat high alert yang dilabel dalam 1 bulan 19 19 19 19
Kepatuhan pemberian label obat terjadinya kesalahan serius, obat yang beresiko tinggi menyebabkan
52 Karu Farmasi Farmasi Laporan farmasi
high alert oleh petugas farmasi dampak yang tidak diinginkan seperto obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (LASA) D jumlah seluruh obat high alert yang ada di farmasi 19 19 19 19
Jumlah pengkajian pra – anastesi / sedasi yang terisi

N 11 9 3
Kelengkapan pengisian status fisiologis dengan pengkajian pra – lengkap dalam 1 bulan
anastesi / sedasi agar mengetahui status fisiologis dan kondisi
Kelengkapan pengisian status pasien yaitu memeriksa kesadaran, vital sign , riwayat operasi,
53 fisiologis (pengkajian pra riwayat komplikasi pada pasien / keluarga, gigi, jalan nafas, skor Ka. Unit Kamar Bedah Kamar Bedah Laporan kamar bedah
anastesi/sedasi) mallampati, respirasi, kardiovaskuler, system pencernaan,
neuromusculetal, ginjal, alergi obat/makanan, obat yang sedabg
dikpnsumsi ( yang berkaitan dengan tindakan anastesi), Jumlah seluruh pasien yang operasi dan anastesi dalam 1
D 11 9 3
pemeriksaan radiologi yang bermakna, pemeriksa penunjang lain bulan
yang bermakna, puasa risiko anastesi ,rencana anastesi,
premedikasi, dan instruksi lain pre anastesi.
Jumlah pemilihan anastesi dan sedasi dalam yang terisi
N 11 9 3
Kelengkapan proses pemilihan Kelengkapan dalam prosedur untuk menilai stabilitas fisiologis dan
54 Ka. Unit Kamar Bedah Kamar Bedah Laporan kamar bedah
anastesi dan sedasi dalam kesiapan pasien sesaat sebelum dilakukan sedasi
Jumlah seluruh pasien yang operasi dan anastesi dalam 1
D 11 9 3
bulan
Keterangan :
Spesifikasi : 57
INDIKATOR AREA WAJIB RUMAH SAKIT SANSANI

10 10 6 14
IGD
data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 10 10 6 14
12 13 6
Tulip
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 12 13 6
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Sensus pada saat pengambilan N secara benar
Pinere
data/ observasi
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, D Jumlah proses pelayanan yang di observasi
antara lain : Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
1. pemberian obat Bougenville
data/ observasi
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi D Jumlah proses pelayanan yang di observasi
3. pemberian darah dan produk darah Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
4. pengambilan specimen Sensus pada saat pengambilan N secara benar
Intensive
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. data/ observasi
Kepatuhan Identifikasi Pasien D Jumlah proses pelayanan yang di observasi
1
(SKP) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan Sensus pada saat pengambilan N
lima sub indikator yaitu: Radiologi secara benar
data/ observasi
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat D Jumlah proses pelayanan yang di observasi
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
pada diet khusus Sensus pada saat pengambilan N secara benar
Laboratorium
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk data/ observasi
D Jumlah proses pelayanan yang di observasi
darah. Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan Sensus pada saat pengambilan N secara benar
294 258 75 336
Farmasi
data/ observasi
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik (contoh: D Jumlah proses pelayanan yang di observasi 294 258 75 336
pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
Hemodialisa
data/ observasi
Gizi
data/ observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat

Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien N yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya 0 0 0 2
Emergency Respon Time (Waktu dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. dalam waktu ? 5 menit.
2 Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat IGD Sensus harian
menit). kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
sumber daya yang ada. D gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan 23 24 17 37
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. N
yang disurvey
Catatan:
Formulir pengambilan data
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas POLI
rawat jalan
pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal D Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
dengan dokter/ dokter spesialis
Data pasien yang dijadwalkan N Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. 0 0 0
operasi dan data pelaksanaan berubah
4 Penundaan Operasi Elektif Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan OK
operasi. Data kamar operasi,
yang dijadwalkan. D Jumlah pasien operasi elektif 6 5 1
kamar tindakan

N 7 5 6
pada hari berjalan
Tulip
D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan 12 10 10
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam N
pada hari berjalan
14.00 termasuk hari libur. Bougenville
D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Kepatuhan Jam Visite Dokter Laporan Visite Rawat Inap
5 Catatan :
Spesialis dalam rekam medik Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
1.Pasien baru masuk N
2.Batasan pukul 14.00 pada hari berjalan
Sakura/ Jasmine
3.Hari libur D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
4. RS. Swasta
N
pada hari berjalan
Intensive
D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan N
dilaporkan < 30 menit
atau tulisan).Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30
(tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Catatan data Instalasi
6 Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori Laboratorium
laboratorium Laboratorium ; Rekam Medik
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: - Menurunkan kepercayaan terhadap D Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
layanan laboratorium, Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat N Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS 294 258 75 336
Kepatuhan Penggunaan Formularium Lembar resep di Instalasi
7 kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium RS. Farmasi
RS Provider BPJS Farmasi
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.
D Jumlah seluruh R/ 294 258 75 336
Catatan data dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan Security kebersihan tangan di semua
unit data
pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan
adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1.Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2.Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
unit data
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan Catatan dan pengamatan
adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi N Total kebersihan tangan yang dilakukan
IGD kebersihan tangan di semua
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum unit data
Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah Tulip kebersihan tangan di semua
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. unit data
Lima indikasi kebersihan tangan: Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
1.Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien Pinere kebersihan tangan di semua
unit data
2.Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
3.Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, Bougenville kebersihan tangan di semua
unit data
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif Catatan dan pengamatan
4.Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), N Total kebersihan tangan yang dilakukan
Intensive kebersihan tangan di semua
kateter arteri unit pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan
8 Kepatuhan Cuci Tangan 5.Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll Catatan data dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
6.Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di Poli rawat jalan kebersihan tangan di semua
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, unit pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Catatan data dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
Radiologi kebersihan tangan di semua
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO unit data
Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
1.Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan Laboratorium kebersihan tangan di semua
2.Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya unit data
3.Gosok kedua telapak dan sela-sela jari Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan 21 21 21 21
4.Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci Farmasi kebersihan tangan di semua
unit data
pelayanan pasien D Peluang kebersihan tangan 21 21 21 21
5.Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
6.Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan Hemodialisa kebersihan tangan di semua
unit data
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya Catatan dan pengamatan N Total kebersihan tangan yang dilakukan
Gizi kebersihan tangan di semua
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, D Peluang kebersihan tangan
unit data
Catatan pelayanan pasien
dan pengamatan
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service) N Total kebersihan tangan yang dilakukan
Cleaning service kebersihan tangan di semua
D Peluang kebersihan tangan
unit pelayanan pasien
N
Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1.Screening di rawat jalan/ IGD
2.Asesmen awal risiko jatuh Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
N
3.Asesmen Awal risiko jatuh adalah…………. pencegahan pasien jatuh
4.Assesment Ulang risiko jatuh
5.Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
Kepatuhan Upaya Pencegahan
6.Edukasi pencegahan pasien jatuh. Format clinical pathways yang
9 Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh IGD, poliklinik dan ranap
7.Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah……….. telah terisi
pada pasien Rawat Inap (SKP)
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. D Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Catatan :
1.Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2.Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi N
kriteria 5 clinical pathways
dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu
atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
Kepatuhan Terhadap Clinical Format clinical pathways yang
10 a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume) Pelayanan Medis
Pathway telah terisi
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya. Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
D
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh clinical pathways yang ditetapkan
apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
• Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). N penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
• Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk persen)
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
• Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
• metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai
*Puas* à 1 – 5 Hasil Kuesioner dan
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga • Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Marketing Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Darurat Hasil Survei
• Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
• Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
• SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
• Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
• Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien
Kenyamanan D
yang disurvei (n minimal 50)
• Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.
dan dampak risiko
Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
N
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. ditanggapi dan ditindaklanjuti
material, dll.
sesuai standar
disetiap kategori
2 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
dan dampak risiko
Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
material, dll.
sesuai standar
disetiap kategori
2 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari D Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Keterangan :
Spesifikasi : 12
INDIKATOR AREA MANAJEMEN RUMAH SAKIT SANSANI
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam

menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut N KKM + KKK + KKH (%)
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
Survey kepuasan pelanggan,
Kecepatan Respon immaterial.
1 Instalasi rawat inap Laporan, Rekapitulasi
Terhadap Komplain (KRK) Kriteria Penilaian :
komplain/keluhan
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh
komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal D Nilai Denominator = 3
1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7
hari
Jumlah keterlambatan waktu

Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan N
IPSRS (Seluruh unit menangani kerusakan alat perbulan
Keterlambatan waktu mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas Laporan dari unit pemeliharaan
2 pelayanan dalam rumah
menangani kerusakan alat melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan sarana
sakit) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
lebih dari 15 menit. D
dalam bulan tersebu
N Jumlah linen yang hilang perbulan

3 Linen hilang Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit Seluruh unit pelayanan Catatan kehilangan linen Jumlah seluruh linen dalam bulan
D
tersebut
Jumlah angket kepuasan yang tidak
Tidak terisinya Angket Tidak terisinya angket kepuasan rawat inap adalah jumlah angket yang tidak N kembali atau tidak terisi selama satu
Humas dan pelayanan Sub Bagian Humas dan Pelayanan bulan
4 Kepuasan Pasien Rawat kembali atau kembali dalam keadaan tidak terisi kepada petugas humas dan
pelanggan Pelanggan
Inap pelayanan pelanggan Jumlah angket kepuasan yang
D
dibagikan dalam bulan tersebut
Jumlah keterlambatan respon time
petugas EDP dalam menanggapi
Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam menanggapi N
Keterlambatan waktu laporan kerusakan hardware / jaringan
laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan Buku laporan kerusakan pada bulan tersebut
5 penanganan kerusakan EDP
kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP datang ke unit yang hardware / jaringan
hardware / jaringan
bersangkutan. Jumlah seluruh laporan kerusakan
D
hardware / jaringan pada bulan tersebut
Keterangan :
Spesifikasi :5

Spesifikasi Indikator Mutu Unit 09

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spesifikasi Indikator Mutu Unit 09

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR AREA WAJIB RUMAH SAKIT SANSANI

No Indikator Definisi Operasional Area Monitoring Sumber Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N/D %

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

Upaya pencegahan jatuh meliputi :

No Indikator Definisi Operasional Area Monitoring Sumber Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N/D %

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam

Jumlah keterlambatan waktu

N Jumlah linen yang hilang perbulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)

N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman N

Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan

N Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 0

kehilangan dokumen RM pasien RJ

Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah

angka kelengkapan surgical sefety

Jumlah pengkajian pra – anastesi / sedasi yang terisi

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta

Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

N Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari

N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0 0

Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

N Informed consent yang tidak lengkap per bulan 0 0 0

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam

N Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan

Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena

Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat

N Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien

N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0 0 0

N Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut 0

Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif

Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman N

Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan

N Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan

N Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32

N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan 1 0 0

N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan

Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap

Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah

Jumlah pengkajian pra – anastesi / sedasi yang terisi

No Indikator Definisi Operasional Area Monitoring Sumber Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N/D %

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

Upaya pencegahan jatuh meliputi :

No Indikator Definisi Operasional Area Monitoring Sumber Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N/D %

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam

Jumlah keterlambatan waktu

N Jumlah linen yang hilang perbulan

Anda mungkin juga menyukai