FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rizky Lukman Saputra

NIM : 222311101091
Tempat Pengkajian : Ruang Adenium, RSUD dr. Soebandi Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :Ny. Juhairiyah No. RM : 312804

Umur : 40 Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 13 Oktober 2022 (23.55)
Pendidikan : SD Kelas 5 Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2022 (19.10)
Alamat : Dsn. Leces II Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Sukojember Jelbuk
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. DIAGNOSIS MEDIS:
HHF, CKD St.5, Anemia Renal, Efusi Pleura Dekstra.
2. KELUHAN UTAMA:
Sesak Napas disertai batuk kering.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Awalnya pasien sedang beristirahat, kemudian pasien tiba-tiba merasa sesak berat
dari sebelumnya (6hari lalu) yang sudah mulai terasa sesak namun masih ringan. Lalu
pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soebandi. Sampai IGD RSUD Soebandi pada pukul
23.55 WIB. Ketika tiba di IGD, kondisi pasien: RR 31x/menit, Pasien tanpak sesak,
SPO2 88% sehingga langsung mendapatkan terapi Rebreathing Mask 6 Lpm. Nadi
74x/menot, TD: 170/81 MmHg, Suhu 36,8 C, Akral Hangart, GCS 456. Pasien juga
mengeluh nyeri dada skala 7 dengan frekuensi nyeri hilang timbul. Beraktivitas
menjadi faktor pemicu/memperberat rasa nyeri dan akan terasa berkurang ketika
pasien beristirahat. Pasien juga ditemukan batuk kering. Pasien merupakan pasien
hemodialisa juga di RSUD dr. Soebandi karena memiliki dx Medis CKD sehingga rutin
HD 2x seminggu (rabu dan sabtu). Pemeriksaan fisik selama di IGD: Keadaan umum
lemah, Konjungtiva anemis. Kognitif pasien berorientasi penuh.
4. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU:
Sebelum terdiagnosa CKD dan beberapa dx medis lain, pasien merupakan buruh
pabrik rokok. Selama bekerja disana, pasien dilarang minum air ketika bekerja, baru
boleh minum air ketika siang hari pada jam istirahat. Oleh karena kelelahan yang ia

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 1

 rasakan, pasien mengkonsumsi ekstra jos agar lebih berstamina dan produktif ketika
bekerja tanpa mengetahui efek jangka panjang yang akan dialaminya. Berkenaan
dengan PHBS, pasien mengaku minim berolahraga dan beraktivitas fisik ketika bekerja
saja. Berkenaan dengan diet nutrisi, pasien kurang memahami diet nutrisi seimbang
sehingga mengkonsumsi apa saja yang tersedia dari rezeki yang ia dapatkan. Pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi yang sudah ia derita selama kurang lebih
bertahun-tahun.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Genogram:

X X X X

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 2

III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PERSEPSI KESEHATAN & PEMELIHARAAN KESEHATAN

Pasien telah menerima kondisinya saat ini dan berupaya bersabar terhadap ujian sakit
yang sedang dialaminya. Pasien mengungkapkan betapa pentingnya kesehatan. Ia
mengaku cukup menyesal tidak ketat menjaga kesehatan ketika muda. Minimnya
pengetahuan perawat nilai sebagai faktor yang mendasari pasien mengambil
keputusan
Interpretasi:

2. POLA NUTRISI/ METABOLIK (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
2.1 Antropometry
Komponen Sebelum Sakit Setelah Sakit
BB 64 45 Kg
TB 166 Cm 167 Cm
IMT Skor IMT: 23,2 Skor IMT: 16,1
BBI Overweight Kurus (Kurang Berat Badan)
Penurunan 0,29 %
Penurunan/
Kenaikan dari BBI

2.2 Biochemical/Laboratory test (Abnormal Result)

Komponen Hasil Pem. Nilai Normal
14/10/22
Hemoglobin 7,9 (Low) 12,0 – 16,0 g/dL
Eosinofil 4 (High) 0-3 %
Limfosit 10 (Low) 24-44 %
Monosit 12 (High) 3-6 %
Hematokrit 25,2 (Low) 36 – 46 %
Kreatinin Serum 5,5 (High) 0,5 – 1,1 mg/dL
BUN 31 (High) 6-20 mg/dL
Ket: L= Low, LL = Low Low, N = Normal, H= High, HH= High high

2.3 Clinical sign

Komponen Hasil Pemeriksaan
Penampilan Umum K.U Lemah dan lesu, Terpasang nasal kanul 3Lpm. Klien
terpasang AV Shunt pada ekstremitas atas sinistra distal.
Rambut Rambut lebat sedikit beruban
Konjungtiva Anemis (+)
Sklera Putih normal.
Mukosa Bibir Kering.
Turgor Kulit Elastis (tidak terlalu)
Lain Lain -

2.4 Diet Pattern

Asupan Nutrisi

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 3

 Komponen Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi 3x sehari 3x Sehari
Waktu Pagi, Siang, Malam Pagi – Siang -Malam
Jenis Makanan padat kering Makanan padat kering dengan
minim serat
Komposisi Karbohidrat, Protein, serat Karbohidrat, Protein,

Kebutuhan Nutrisi
KOMPONEN RUMUS HASIL
Keb. Energi/ = (88,4 + 13,4 x bb kg) + (4,8 x tb cm) – (5,68 2.294,6 kkal
Kalori x usia th)
= (88,4 + 13,4 x 45 kg) + (4,8 x 167 cm) –
(5,68 x 40 th)
= 691,4 + 801,6 + 801,6
= 2.294,6 kkal

Interpretasi:
Pasien berisiko konstipasi dikarenakan kurangnya asupan serat (sayur dan buah).

2.5 Balance Kalori Selama masa perawatan

Balance Kalori = Input (kkal) – Output (kkal)
= (Intake oral + Terapi Intravena) – (Basal Energy Expanditure + Faktor
Koreksi)
= …………….kkal (Positif/negative)
(35 kkal + 0) – (1.187.13 kkal +

3. POLA ELIMINASI: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat MRS
Frekuensi 2-3 x Sehari 1-2 x sehari
Alat Bantu Normal Normal
Jumlah Tidak terkaji Spesifik Tidak terkaji spesifik dikarenakan
(+- 1000 cc) pasien tidak menggunakan
kateter
Warna Kuning bening Kuning
Bau Khas Amoniak Khas Amoniak
Karakter Jernih Pekat
Berat Jenis - -
Kemandirian mandiri Dibantu keluarga (ke Toilet)

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2x Sehari 1-2x sehari
Jumlah Banyak Banyak
Warna Kuning kecoklatan Coklat kekuningan
Bau Khas Khas
Karakter Padat lembek Padat Lembek
Alat bantu - -
Kemandirian mandiri Dibantu Keluarga

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 4

 Lainnya Tidak ada upaya mengejan Tidak ada upaya mengejan
tambahan tambahan

Balance cairan:
Balance Cairan= Input (cc) – Output (cc)
= (Intake Oral + Terapi Intravena + Water Metabolism) – (Urine Production +
Insisible Water Loss)
= ………..cc (Positif/Negatif)

Interpretasi:
Tidak teridentifikasi masalah terkait dengan pola eliminasi.

4. POLA AKTIVITAS & LATIHAN (Saat Sebelum Sakit Dan Saat Di Rumah Sakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living) 0: tergantung total,
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 1: dibantu petugas
Makan / minum V dan alat,
Toileting V 2: dibantu petugas,
Berpakaian V 3: dibantu alat,
Mobilitas di tempat tidur V 4: mandiri
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
TOTAL SKOR 12

Kekuatan Otot Kekuatan Gerak Sendi

4 4 4 4
4 4 4 4

Status Oksigenasi : Fungsi kardiovaskuler :

a) Sianosis : Tidak a) Bunyi Jantung : S1,S2
b) CRT : > 3 detik b) Bunyi tambahan : Negatif
c) Oksimetri : 98% c) Tekanan darah : 120/80 mmhg
d) RR : 25x/Menit d) Nadi : 90x/menit
e) Otot bantu nps : Negatif e) Karakter nadi : Lemah
f) Lain-lain :- f) Aterosklerosis : Negatif
g) Lain-lain :-

Terapi oksigen :
a) Terapi Oksigen : Ya
b) Jenis : Nasal Kanul
c) Jumlah dosis : 3 Lpm
d) Lain lain :-

Lain-lain: Klien mengatakan sesak dan ada sensasi batuk apabila dalam posisi supinasi
dan merasa lebih mendingan ketika dalam posisi duduk.

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 5

 Interpretasi:
Ditemukan masalah terkait dengan pola aktivitas dan latihan dikarenakan rasa sesak
yang dialami pasien disertai dengan sensasi batuk yang muncul. Hal tersebut
menyebabkan pasien tidak bisa leluasa beraktifitas secara mandiri dan cukup
bergantung kepada keluarga (suaminya)

5. POLA TIDUR & ISTIRAHAT (Saat Sebelum Sakit Dan Saat Di Rumah Sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat MRS
Durasi 7-8 Jam sehari 2-3 Jam sehari
Gangguan tidur Tidak ada Perasaan Sesak, Batuk
kering, dan nyeri dada yang
hilang timbul.
Penyebab Tidak ada Sesak, Batuk, Nyeri Dada.
Keadaan bangun tidur Bugar Lesu, Lemas, Tidak bugar
Lain-lain: Tampak terlihat kantong
mata, klien mengatakan tidur
tidak puas dan mudah
terbangun.
Interpretasi:
Terdapat gangguan pada pola tidur pasien yang disebabkan oleh Sesak, nyeri, dan
batuk.

6. POLA KOGNITIF & PERCEPTUAL

Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien mampu berkomunikasi dengan perawat dengan
menyebutkan nama, usia dan kondisi keluhan terikin seperti nyeri, sesak, dan sulit
tidur.
Fungsi dan keadaan indera :
a) Pendengaran : Berfungsi (Pasien mampu mendengar hal-hal yang ditanyakan
oleh perawat kepada pasien)
b) Penciuman : Berfungsi (Pasien mampu mencium makanan dari unit gizi dan
mengidentifikasi aroma makanan (lezat))
c) Pengecapan : Berfungsi (Pasien mengatakan mampu merasakan dan
membedakan rasa asin, manis, dan tawar pada makanan yang disediakan dari unit
gizi)
d) Peraba : Berfungsi (Pasien mamu mengidentifikasi bagian tubuh yang
disentuh oleh perawat)
e) Penglihatan : Berfungsi (Pasien mampu melihat perawat dan keluarga dan
mengidentifikasi posisi perawat)
Interpretasi:
Tidak ditemukan masalah pada pola kognitif dan persepsi
7. POLA PERSEPSI DIRI
a) Gambaran diri : Pasien merasa bahwa dirinya tidak berdaya karena kondisinya
saat ini, namun ia tetap berserah diri kepada Tuhan.
b) Ideal diri : Pasien mengaku seharusnya ia mampu menjadi ibu dan istri
yang baik saat ini, melayani suami dan mengasuh anak dengan baik.

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 6

 c) Harga diri : Meski dalam kondisi sakit, pasien merasa bahwa ia masih
berharga dan memiliki keluarga serta orang terdekat yang mendukungnya. Ia
merasa bahwa sakit yang ia alami adalah ujian dari tuhan yang harus ia terima.
Pasien sudah menerima kondisinya dan tawakkal dengan keputusan tuhan
nantinya.
d) Peran Diri : Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga, sudah sepatutnya
ia menjadi ibu yang baik bagi anaknya dan istri yang mampu melayani suami
dengan taat.
e) Identitas Diri : Pasien mengidentifikasi diri sebagai seorang ibu dan istri dalam
rumah tangganya.
Interpretasi:
Tidak teridentifikasi masalah yang serius pada pola persepsi diri.

8. POLA SEKSUALITAS & REPRODUKSI

a) Pola seksualitas : Pasien merupakan perempuan usia 40 tahun dan sudah
tertarik dengan lawan jenis (sudah menikah)
b) Fungsi reproduksi : Fungsi reproduksi sudah matang ditandai dengan pasien
sudah mengalami menstruasi dan memiliki anak.
Interpretasi:
Tidak ditemukan masalah terkait dengan pola seksualitas dan reproduksi

9. POLA PERAN & HUBUNGAN

Pasien teridentifikasi sebagai ibu dan istri di rumahtangganya. Hubungan dengan
suami baik dibuktikan dengan suami sebagai penanggung jawab dari keluarga selama
perawatan di RS. Suami juga menemani pasien selama perawatan di RS. Hubungan
dengan anak juga baik dibuktikan dengan pasien sesekali menelpon anak untuk saling
bertukar kabar.
Interpretasi:
Tidak teridentifikasi masalah pada pola peran dan hubungan

10.POLA MANAJEMEN KOPING-STRESS

a) Stres situasional : Pasien mengatakan stress situasional yang saat ini ia alami
adalah nyeri dada, sesak, dan batuk kering yang kerap muncul dalam
kesehariannya.
b) Teknik Koping : Dalam mengatasi stress situasional tersebut, pasien mengatakan
perasaan sesak dapat dikurangi apabila pasien dalam posisi duduk. Namun, untuk
nyeri pasien belum bisa memberikan koping yang baik karena nyeri didiuga
muncul akibat penumpukan Ciaran di pleura yang mana nyeri dapat berkurang
ketika telah dilakukan sedot cairan leura/ pungsi pleura.
Interpretasi:
Pasien memiliki mekanisme koping yang cukup dan tampak siap untuk ditingkatkan.

11.SISTEM NILAI & KEYAKINAN

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 7

 Keluarga dan pasien mengaku menerima kondisi pasien saat ini dan meyakini hikmah
dibalik kondisi sait yang dialaminya. Pasien dan keluarga mengaku tawakal dan
berserah diri kepada Tuhan YME atas kesembuhannya.
Interpretasi:
Tidak ditemukan/teridentifikasi masalah pada sistem nilai dan keyakinan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Pasien terbaring lemah/lesu dalam posisi Fowler. Pasien diinfus pada tangan kanan.
Kesadaran compos mentis dan tidak ditemukan disorientasi waktu maupun tempat.
Pasien tampak lemas ketika ditanyai oleh perawat terkait pemeriksaan.
2. Tanda Vital

Kompone Hasil
n
TD 120/80 Mmhg
Nadi 91 x/mnt
RR 25 x/mnt
Suhu 36,5C
SpO2 98 %
Nyeri Skala 7
Nyeri bersifat menetap

3. Keadaan local (status lokalis): Pasien mengeluh nyeri dada sehingga menimbulkan
sensasi sesak dan batuk kering. Setelah diauskultasi, tidak ditemukan suara napas
tambahan dan hasil perkusi toraks suara dullness (redup) pada toraks dekstra.
Interpretasi:
Klien merasa nyeri derajat sedang pada kaki sinistra

4. Pengkajian Fisik

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Bagian Hasil Pemeriksaan
Kepala I : Luka (-), Benjolan (-), Simetris, Beruban sedikit, rambut lebat, rambut
kokoh, Warna rambut hitam keputihan.
P : Nyeri (-)
Mata I : Skela normal putih, Reflek cahaya (+), Katarak (-), Minus (-),
Konjungtiva anemis, kantung mata (+), Pupil isokor
P : Nyeri (-)
Telinga I : Bersih, Simetris, Alat bantu dengar (-), bengkak (-), keluar cairan asing
(-)
P : Nyeri (-)
Hidung I : Sekret (-), rambut hidung (N), NGT (-), Luka (-), Napas cuping hidung
(-)
P : Nyeri (-)
Mulut I : Bibir kering, bibir pucat (+), rongga mulut bersih, radang tonsil (-),
luka (-), sariawan (-)
P: Nyeri (-)
Leher I : Lesi/luka (-), Benjolan (-), wrna kulit merata, Edema (-)

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 8

 P : Nyeri (-)
Dada I: Simetris, Luka (-), Persebaran warna rata, edema (-)
Umum Payudara: dalam batas normal,
ketiak: dalam batas normal
Dada I : Bentuk normal (simetris)
Jantung P : Ekspansi lebar, Iktus kordis (+), Benjolan (-), Nyeri tekan (-)
P : Pekak
A : S1,S2
Dada Paru I : Luka (-), Pengembangan napas (asimetris), kedalaman napas
(sedang), otot bantu napas (+) terlihat namun tidak cukup jelas
P : Aliran napas Kuat, Nyeri tekan (+) skala 7, taktil fremitus tidak
seimbang.
P : dullness toraks pulmonal dekstra
A : Vesikuler, tidak ada suara tambahan.
Abdomen I : Permukaan abdomen rata, simetris, lesi (-), gerakan dinding
abdomen: peristaltic, umbilicus menonjol (-),
P : pembesaran organ (-), Massa tambahan (-), Nyeri tekan (-), asites (-)
P : Timpani
A : 26x/menit
Genetalia Dalam batas normal, hemoroid (-)
Anus
Ekstrmitas Ekstremitas atas:
Normal, gerakan sendi bebas.

Ekstremitas bawah:
Normal. Gerakan sendi bebas.
Kulit & Warna kulit sawo matang. Tidak ada jejas/luka.
Kuku
Keadaan Lokal (sesuai pykt) Nyeri dada skala 7

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 9

V. Terapi Tanggal : 10/10/2022 Jam : 07.00

Deskripsi Terapi

Nama obat/Cairan Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek samping

infus
NACL 0,9% 500 cc/24 Jam Cairan Hidrasi Dehidrasi Ketika natrium Memberikan Plebitis, sakit
clorida memberikan hidrasi cairan kepala,mual, kram
efek membahayakan elektrolit tubuh otot.
kondisi pasien
Inj. Furosemid 3 x 1 (20 mg) Diuretik Penumpukan gagal ginjal dengan Menghalangi gangguan elektrolit,
Cairan anuria, prekoma dan penyerapan natrium dehidrasi,
koma hepatik, di dalam sel-sel hipovolemia,
defisiensi elektrolit, tubulus ginjal. hipotensi,
hipovolemia, peningkatan kreatinin
hipersensitivitas. darah.
Ibesartan 1x 1 (300mg) angiotensin Hipertensi, Kontraindikasi menghambat hipotensi, keringat
receptor kerusakan irbesartan adalah reseptor angiotensin dingin, menggigil,
blockers ginjal pasien dengan riwayat II. Saat angiotensin kebingungan, dan
(ARB) hipersensitivitas II dihambat, pusing. Selain itu,
terhadap komponen pembuluh darah irbesartan dapat
irbesartan. akan melebar dan menyebabkan diare,
aliran darah akan artralgia, nyeri perut,
lancar. rasa panas di dada,
serta kelelahan.
Amlodipin 1 x 10 mg Antihipertensi Hipertensi, dan Kontraindikasi menghambat influks Efek samping yang
golongan angina stabil amlodipine adalah pada kalsium ke dalam paling umum dari
penyekat kanal pasien dengan sel otot polos amlodipine adalah
kalsium hipersensitivitas pembuluh darah dan edema. Efek samping
terhadap obat ini. sel miokardium, lain dengan insiden di
sehingga atas 1% adalah
menurunkan kelelahan, mual, sakit
resistensi vaskular perut, dan
perifer. mengantuk.

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 10

 Atorvastatin 1x40 mg Inhibitor enzim Hiperlipidemia anak usia di bawah 10 inhibitor enzim rhabdomiolisis.
HMG-CoA tahun, wanita hamil, HMG-CoA yang
dan menyusui. menurunkan kadar
LDL dan
meningkatkan kadar
HDL dalam darah.
ISDN 5 mg 2x5mg Preventif preventif pasien yang memiliki merelaksasikan serta nyeri kepala, kepala
penyakit maupun hipersensitivitas melebarkan otot terasa ringan, pusing,
jantung pengobatan kandungan obat polos pembuluh nausea, mual,
penyakit jantung isosorbide dinitrate darah perifer arteri muntah, hipotensi
seperti angina seperti pasien dengan dan vena. ortostatik, hipotensi,
pectoris dan riwayat penyakit kelelahan, Monday
gagal jantung jantung semisal infark disease,
kongestif. ventrikel jantung dan methemoglobinemia
kardiomiopati dan sinkop.
hipertrofi.
Codein 3x20 mg nyeri ringan depresi pernapasan, agonis reseptor opiat Efek samping codeine
hingga sedang anak usia <12 tahun, yang dapat bekerja atau kodein yang
dan untuk anak usia <18 tahun dengan terutama perlu
menangani yang baru saja mengaktivasi diwaspadai adalah
batuk kering menjalani tonsilektomi reseptor µ. Obat ini adiksi opiat dan
yang disertai atau adenoidektomi, ditandai dengan efek depresi pernapasan.
nyeri. dan asma bronkial. analgesik kerja Interaksi obat terjadi
cepat. bila codeine
dikonsumsi dengan
obat lain yang
dimetabolisme jalur
CYP2D6, seperti
amiodarone,
simetidin, dan
metoclopramide

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 11

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Lengkap
No Komponen Hasil Normal Interpretasi
1 Kolestrol HDL 33 <40 mg/dL Low
2 Hemoglobin 7,9 12-16 g/dL Low
3 Eosinofil 4 0-3 % High
4 Limfosit 10 24-44 % Low
5 Monosit 12 3-6 % High
6 Hematokrit 25,2 36-46 % Low
7 Kreatinin Serum 5,5 0,5-1,1 High
8 BUN 31 6-20 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Pemeriksaan Lab Lain
No Komponen Hasil Normal Interpretasi
1 Foto thorax
2 EKG
3 USG
4 CT Scan
5 BNO-IVP
6 Lainnya:_____

FOTO ROSNEN TORAKS

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats

12
 PATHWAY

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats

13
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS:
Pasien mengeluh sesak

DO:
Rr: 25x/mnt
Penggunaan otot bantu napas
Fase ekspirasi memanjang
Foto ronsen menunjukan
penumpukan cairan pada toraks
paru dekstra
2 DS:
Pasien mengeluh nyeri

DO:
Pasien tempak meringis ketika
diposisikan supinasi
Nadi 91x/menit
Durasi tidur 2-3 jam mudah
terbangun dan sulit tidur
Pola napas berubah (rr 25 x/mnt)
Nafsu makan berubah
3 DS: Gg tidur
Pasien mengeluh sulit tidur
Pasien mengatakan mudah
terbangun karena rasa sesak
dan nyeri
Pasien mengaku setelah bangun
merasa tidak puas akan tidur
nya
Pola tidur pasien berubah sejak
MRS

DO:
Durasi tidur 2-3 jam
Gangguan tidur: Rasa nyeri dan
sesak
Terdapat kantung mata
Konjungtiva anemis
4 DS: Intoleransi
Pasien mengeluh mudah lelah
dan lemas
Pasien mengeluh sesak setelah
beraktivitas (cth: Ke kamar
mandi)

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats

14
 DO:
TD: 120/80
RR: 25x/menit
Nadi: 91
Skor ADL: 12
Nyeri skala 7 ketika beraktivitas
5 DS: Kesiapan
Pasien mengaku tertarik dengan peningkatan
tawaran perawat tentang upaya manaj keshe
mengurangi nyeri dengan jenis
terapi nonfarmakologis
Klien mengaku dalam mengatasi
rasa nyeri dan sesak di dada, klien
memposisikan diri menjadi
duduk/fowler bahkan tidur juga
dalam posisi duduk dan kaki
menggantung

DO:
Pasien melakukan upaya koping
atasi nyeri dan sesak sesuai
dengan informasi yang sejauh ini
ia ketahui

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats

15
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl Perumusan Tgl Pencapaian Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats

16
 Rencana Keperawatan
Diagnosa (SDKI) Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
Pola Napas Tidak Efektif
Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Rasa nyeri yang timbul
akan mengganggu rasa
Setelah dilakukan tindakan keprawatan Observasi: nyaman dan
selama 3x34 Jam, tingkat nyeri pasien 1. Identifikasi skala nyeri mengganggu
menurun dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor yang kemandirian dalam
Indikator Sebelum Sesudah memperberat dan beraktivitas sehari-hari
Keluhan 2 4 memperingan nyeri sengga individu akan
nyeri 3. Identifikasi pengetahuan bergantung kepada
Sikap 3 4 dan keyakinan tentang orang lain selama
protektif nyeri mengalami nyeri
Kesulitan 3 4 4. Monitor keberhasilan sehingga manajemen
tidur terapi komplementer yang nyeri diperlukan agar
Nadi 3 5 sudah diberikan nyeri dapat berkurang
Tekanan 3 5 Terapeutik: dan individu mampu
darah 1. Berikan teknik mandiri merawat
Pola 2 4 nonfarmakologis untuk kesehatanya seperti
tidur mengurangi rasa nyeri sedia kala.
2. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan
penyebab ,periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 17

 3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasik pemberian
analgesic

Gangguan Pola tidur Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265) Istirahat dan tidur
(D.0055) merupakan salah satu
Setelah dilakukan tindakan keprawatan Observasi kebutuhan dasar
selama 3x34 Jam, Pola Tidur pasien 1. Identifikasi pola aktivitas manusia sebagai upaya
Membaik dengan kriteria hasil: dan tidur mengistirahatkan tubuh
Indikator Sebelum Sesudah 2. Identifikasi faktor dari aktivitas sehari-
Keluhan 3 5 pengganggu tidur hari. Adanya gangguan
suit tidur Terapeutik tidur akan menyebabkan
Keluhan 3 4 1. Batasi waktu tidur siang kelelahan organ-organ
sering 2. Fasilitasi menghilangkan tubuh dalam bekerja
terjaga stress sebelum tidur ketika individu
Keluhan 2 4 3. Lakukan prosedur untuk terjaga/terbangun
tidak meningkatkan kenyamanan sehingga proses
puas Edukasi pemulihan pasien
tidur 1. Anjurkan menepati menjadi terganggu.
Keluhan 3 5 kebiasaan waktu tidur Maka diperlukan upaya
pola Ajarkan relaksasi/cara dukungan tidur agar
tidur nonfarmakologi lainnya pasien mampu
Keluhan 3 5 mengatasi masalah
istirahat tidurnya.
tidak

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 18

 cukup
Intoleransi Aktivitas
Kesiapan peningkatan Manajemen Kesehatan (L.12104) Edukasi Proses Penyakit (I. Pada pasien dengan
manajemen kesehatan 12444) masalah kesehatan akut
(D.0112) Setelah dilakukan tindakan keprawatan maupun kronis,
selama 3x34 Jam, manajemen manajemen kesehatan
kesehatan pasien meningkat dengan Observasi diperlukan untuk
kriteria hasil: 1. Identifikasi kesiapan dan mempertahankan status
Indikator Sebelum Sesudah kemampuan menerima kesehatan yang prima
Melakukan 3 4 informasi agar tidak muncul
tindakan Terapeutik kekambuhan pada hari
untuk 1. Sediakan materi dan media yang akan datang.
mengurangi pendidikan kesehatan Diharapakan pasien dan
resiko 2. Jadwalkan penkes sesuai keluarga mampu
Menerapkan 3 4 kesepakatan mencegah gejala
program 3. Berikan kesempatan untuk berulang.
perawatan bertanya
Aktivitas 3 4 Edukasi
hidup 1. Jelaskan proses patofisiologi
sehari-hari munculnya penyakit
efektif 2. Jelaskan tanda dan gejala
memenuhi yang ditimbulkan oleh
tujuan penyakit
kesehatan 3. Ajarkan cara meredakan
atau mengatasi gejala yang
dirasakan

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 19

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 20
 Implementasi Keperawatan

Hari, tgl No. Jam Implementasi Evaluasi (respon/hasil) Nama

Dx terang dan
paraf
10/10/22 1,2,3,4, 14.00 Mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri 5
5 E
Eky
1 14.05 Mengidentifikasi faktor yang Memperberat: Perubahan
memperberat dan memperingan nyeri posisi/gerakan yang banyak E
Eky
1 14.06 Menjelaskan penyebab periode dan Pasien dan keluarga memahami
pemicu nyeri penyebab, periode, dan pemicu E
nyeri dalam kasus SLE Eky
2 14.07 memeriksa sirkulasi perifer Sirkulasi perifer tidak lancar
dibuktikan dengan CRT >3 detik E
dan konjungtiva anemis Eky
2 14.09 Memonitor panas, kemerahan, Akral hangat, suhu normal, tidak
nyeri/bengkak pada ekstremitas ada kemerahan, terdapat E
bengkak pada ekstremitas kaki Eky
sinistra
2 14.11 Menganjurkan melakukan perawatan Pasien memahami, yakni dengan
kulit yang tepat memotong kuku pasien, E
memberikan pasien pelembab Eky
pada kaki dan memberikan
kaoskaki
2 14.12 Menganjurkan program diet untuk Pasien dan keluarga memahami
memperbaiki sirkulasi diet yang diperlukan yakni E
asupan gizi seimbang dan nutrisi Eky
serat yang cukup

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 21

 3 14.15 Mengatur posisi semi fowler Pasien telah diposisikan semi
fowler E
Eky
3 14.16 Memposisikan kesejajaran tubuh yang Posisi pasien telah dalamkondisi
tepat kesejajaran yang tepat yakni E
posisi supinasi dengan kepala Eky
lebih tinggi daripada jabtung
3 14.18 Meninggikan bagian tubuh yang sakit Pasien telah diberikan topangan
dengan tepat bantal pada kaki yang bengkak E
khususnya tepat dibawah patella Eky
4 14.19 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Teridentfiikasi pasien memiliki
skor ADL 6 dan masih cukup E
bergantung dalam beraktivitas, Eky
adapun pola tidur pasien
terganggu karena rasa nyeri yang
ditimbulkan oleh kaki
4 14.20 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur Faktor pengganggu tidur
teridentifikasi: Nyeri artritis E
Eky
4 14.20 Menganjurkan untuk membatasi waktu Pasien memahami rasionalitas
tidur siang pembatasan waktu tidur siang E
Eky
4 14.21 Mengajarkan relaksasi terapi music Pasien dan keluarga memahami
untuk tidur bahwa terapi music (audioterapi) E
mampu memberikan Eky
kenyamanan dan relaksasi
menjelang waktu tidur pasien di
malam hari
5 14.21 Mengidentifikasi kesiapan dan Pasien tampak siap dengan
kemampuan menerima informasi informasi kesehatan tambahan E

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 22

 untuk menunjang perawatan Eky
dibuktikan dengan pasien telah
menjelaskan pengertian penyakit
lupus dan memiliki beberapa
kenalan penyintas lupus
5 14.22 Menjadwalkan pendidikan kesehatan Pasien dan keluarga menyepakati
sesuai kesepakatan pendidikan kesehatan pada esok E
hari setelah dhuhur Eky
5 14.35 Menyediakan materi dan media Perawat telah menyiapkan materi
pendidikan kesehatan edukasi yakni terapi E
komplementer aromaterapi dan Eky
terapi music
11/10/22 1 08.30 Memberikan injeksi obat Pasien merasa lebih baik setelah
diinjeksi obat E
Eky
1,2,3,4, 11.20 Memeriksa ttv pasien TD: 120/90 mmhg, N: 96, Suhu:
5 37,0 C, rr: 22, SpO: 98% E
Eky
1 13.10 Mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri 5
E
Eky
2,3 13.15 Membantu mengatur posisi semi fowler Pasien telah diposisikan semi
fowler E
Eky
4 13.20 Memonitor pola tidur pasien Pola tidur pasien masih sama
yakni sulit tidur dan mudah E
terbangun karena nyeri Eky
4 13.24 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur Pasien mengatakan masih merasa
terganggu dengan sensasi nyeriE
yang timbul pada kaki Eky

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 23

 1,5 13.25 Mengajarkan patofisiologi secara Pasien memahami dan antusias
sederhana proses munculnya penyakit tentang informasi yang E
disampaikan perawat Eky
1,,4 13.28 Mengajarkan teknik non farmakologis Pasien dan keluarga diajarkan
untuk meredkan nyeri/gejala yang terapi aromaterapi esensial oil E
dirasakan lavender dan minyak atsiri yang Eky
diketahui memiliki efek analgesic
dan mengatur persepsi pada
sistem saraf sehingga mampu
mendistraksi sensasi nyeri yang
timbul
2,3,4 13.45 Memotivasi keluarga dan pasien untuk Keluarga dan pasien memahami
melakukan ROM pasif rasional pemberian ROM dan E
mampu mempraktikan ROM dan Eky
mekanika tubuh
5 13.55 Memberikan keluarga dan pasien untuk Pasien menanyakan: Selain
bertanya aromaterapi biasanya dirumah E
juga diberikan kompres namun Eky
ayah dan ibu pasien sering
berbeda pendapat mengenai
kompres apa yang baik untuk
meredakan nyeri pasien.
4 14.02 Menganjurkan mnepati kebiasaan waktu Keluarga dan pasien memahamir
tidur asional menepati kebiasaan E
waktu tidur Eky

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Dx 1:Nyeri Akut

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 24

TANGGAL/JAM PROFESI HASIL ASSESMENT PENATALAKSANAAN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN
PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
10/10/22 (14.40 Ners S: 1. Identifikasi skala nyeri
WIB) Pasien mengatakan nyeri skala 6, pasien 2. Identifikasi faktor yang
mengeluh sulit tidur karena nyeri. memperberat dan memperingan
nyeri
O:
Pasien tampak meringis, pasien bersikap 3. Identifikasi pengetahuan dan
waspada/protektif, pasien tampak gelisah keyakinan tentang nyeri
sesekali, 4. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
A: diberikan
Intervensi efektif, Diagnosa nyeri akut 5. Berikan teknik nonfarmakologis
belum teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri
P: 6. Pertimbangkan jenis dan sumber
Lanjukan intervensi 1-11 nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
I: 7. Jelaskan penyebab ,periode dan
1. Identifikasi skala nyeri pemicu nyeri
2. Identifikasi faktor yang memperberat 8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
dan memperingan nyeri 9. Anjurkan memonitor nyeri secara
3. Identifikasi pengetahuan dan mandiri
keyakinan tentang nyeri 10. Ajarkan teknik nonfarmakologis
4. Monitor keberhasilan terapi untuk mengurangi nyeri
komplementer yang sudah diberikan 11. Kolaborasik pemberian analgesic
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 25

 6. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
7. Jelaskan penyebab ,periode dan
pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
11. Kolaborasik pemberian analgesic

E: -
11/10/22 (14.00 Ners S: 1. Identifikasi skala nyeri
WIB) Pasien mengatakan nyeri skala 4 2. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
O:
nyeri
Pasien tampak meringis, pasien bersikap
waspada/protektif, 3. Monitor keberhasilan terapi
A: komplementer yang sudah
Intervensi efektif, Diagnosa nyeri akut diberikan
belum teratasi 4. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
P: 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Lanjukan intervensi 1-8
6. Anjurkan memonitor nyeri secara
I: mandiri
1. Identifikasi skala nyeri 7. Ajarkan teknik nonfarmakologis
2. Identifikasi faktor yang memperberat

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 26

 dan memperingan nyeri untuk mengurangi nyeri
3. Monitor keberhasilan terapi 8. Kolaborasik pemberian analgesic
komplementer yang sudah diberikan
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasik pemberian analgesic

E: -

Dx 2 Perfusi Perifer Tidak Efektif

TANGGAL/JAM PROFESI HASIL ASSESMENT PENATALAKSANAAN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN

PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
10/10/22 (14.40 Ners S: 1. Periksa sirkulasi perifer
WIB) - 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada kstremitas
O: 3. Lakukan perawatan kaki dan kuku
1. CRT >3 detik
4. Hidnari pemasangan
2. Konjungtiva anemis
infus/pengambilan darah di area
3. Nadi perifer teraba lemah
keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 27

 4. Kulit sedikit pucat pada ekstremitas dengan
5. Pasien tirah baring/kurang aktivitas keterbatasan perfusi
6. HB 6. Anjurkan melakukan perawatan
7. TD: 110/90 kulit yang tepay
8. Mukosa bibir kering/pucat 7. Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
A:
Intervensi efektif. Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan (1-7)

I:
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada kstremitas
3. Lakukan perawatan kaki dan kuku
4. Hidnari pemasangan
infus/pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
6. Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepay
7. Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 28

 E: -
11/10/22 (14.00 Ners S: 1. Periksa sirkulasi perifer
WIB) - 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada kstremitas
O: 3. Hidnari pemasangan
1. CRT >3 detik
infus/pengambilan darah di area
2. Konjungtiva anemis
keterbatasan perfusi
3. Pasien tirah baring/kurang aktivitas
4. Hindari pengukuran tekanan darah
4. HB
pada ekstremitas dengan
5. TD: 120/90
keterbatasan perfusi
A:
Intervensi efektif. Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan (1-4)

I:
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada kstremitas
3. Hidnari pemasangan
infus/pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
4. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi

E: -

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 29

 Dx 3 Gangguan Mobilitas Fisik
TANGGAL/JAM PROFESI HASIL ASSESMENT PENATALAKSANAAN
PASIEN
10/10/22 (14.40 Ners S:
WIB) Klien mengatakan sulit menggerakkan
ekstremitas bawah sinistra ketika merubah
posisi
O:
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak menurun (ROM)
ditandai dengan gerakan sendi
menurun
A:
Intervensi efektif. Diagnosa gg mobilitas
fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-8
I:
1. Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
2. Atur posisi semi fowler
3. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang
FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats
INSTRUKSI PPA REVIEW DAN
VERIFIKASI
PPJP/DPJP
1. Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
2. Atur posisi semi fowler
3. Posisikan pada kesejajaran tubuh
yang tepat
4. Imobilisasi dan topang bagian
tubuh yang cedera dengan tepat
5. Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
6. Motivasi melakukan ROM
pasif/aktif
7. Ubah posisi setiap 2 jam
8. Ajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama merubah posisi
30
 tepat
4. Imobilisasi dan topang bagian tubuh
yang cedera dengan tepat
5. Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
6. Motivasi melakukan ROM pasif/aktif
7. Ubah posisi setiap 2 jam
8. Ajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama merubah posisi

E: -
11/10/22 (14.00 Ners S: 1. Atur posisi semi fowler
WIB) Klien mengatakan sulit menggerakkan 2. Posisikan pada kesejajaran tubuh
ekstremitas bawah sinistra ketika merubah yang tepat
posisi
3. Imobilisasi dan topang bagian
O: tubuh yang cedera dengan tepat
1. Kekuatan otot menurun 4. Tinggikan bagian tubuh yang sakit
2. Rentang gerak menurun (ROM) dengan tepat
ditandai dengan gerakan sendi 5. Motivasi melakukan ROM
menurun pasif/aktif
6. Ubah posisi setiap 2 jam
A:
Intervensi efektif. Diagnosa gg mobilitas
fisik belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-6

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 31

 I:
1. Atur posisi semi fowler
2. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang
tepat
3. Imobilisasi dan topang bagian tubuh
yang cedera dengan tepat
4. Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
5. Motivasi melakukan ROM pasif/aktif
6. Ubah posisi setiap 2 jam

E: -

Dx 4 GG. Pola Tidur

TANGGAL/JAM PROFESI HASIL ASSESMENT PENATALAKSANAAN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN

PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
10/10/22 (14.40 Ners S: 1. Identifikasi pola aktivitas dan
WIB) 1. Pasien mengeluh sulit tidur tidur
2.Pasien mengeluh tidur tidak puas 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
setelah terbangun 3. Batasi waktu tidur siang
3.Pasien mengatakan tidur mudah 4. Fasilitasi menghilangkan stress
terbangun sebelum tidur
4.Pasien mengatakan pola tidurnya 5. Lakukan prosedur untuk
berubah meningkatkan kenyamanan
5.Pasien mengatakan setelah bangun, 6. Anjurkan menepati kebiasaan
merasa lesu dan lelah

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 32

 6.Pasien mengatakan durasi tidur +- 2-3 waktu tidur
jam 7. Ajarkan relaksasi/cara
nonfarmakologi lainnya
O:
1. Konjungtiva anemis
2. Gangguan tidur: Nyeri

A: Intervensi efektif. Diagnosa gg pola tidur

belum tertasi

P: Lanjutkan intervensi 1-7

I:
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Batasi waktu tidur siang
4. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
6. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
7. Ajarkan relaksasi/cara
nonfarmakologi lainnya

E:
11/10/22 (14.00 Ners S: 1. Identifikasi pola aktivitas dan
WIB)

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 33

 1. Pasien mengeluh sulit tidur tidur
2.Pasien mengeluh tidur tidak puas 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
setelah terbangun 3. Batasi waktu tidur siang
3.Pasien mengatakan tidur mudah 4. Fasilitasi menghilangkan stress
terbangun sebelum tidur
4.Pasien mengatakan pola tidurnya 5. Lakukan prosedur untuk
berubah meningkatkan kenyamanan
5.Pasien mengatakan setelah bangun, 6. Anjurkan menepati kebiasaan
merasa lesu dan lelah waktu tidur
6.Pasien mengatakan durasi tidur +- 2-3 7. Ajarkan relaksasi/cara
jam nonfarmakologi lainnya

O:
1. Konjungtiva anemis
2. Gangguan tidur: Nyeri

A: Intervensi efektif. Diagnosa gg pola tidur

belum tertasi

P: Lanjutkan intervensi 1-7

I:
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Batasi waktu tidur siang
4. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
5. Lakukan prosedur untuk

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 34

 meningkatkan kenyamanan
6. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
7. Ajarkan relaksasi/cara
nonfarmakologi lainnya

E:

Dx 5 Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan

TANGGAL/JAM PROFESI HASIL ASSESMENT PENATALAKSANAAN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN

PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
10/10/22 (14.40 Ners S: 1. Identifikasi kesiapan dan
WIB) 1. Keluarga dan pasien mengungkapkan kemampuan menerima informasi
keinginan untuk segera pulih dan 2. Sediakan materi dan media
mampu mengelola masalah kesehatan pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan penkes sesuai
2. Pasien beserta keluarga
kesepakatan
mengungkapkan bahwa mulai 4. Berikan kesempatan untuk
memahami konsep penyakit SLE dan bertanya
berkeinginan mengetahui lebih jauh 5. Jelaskan proses patofisiologi
tentang penyakit yang dialami oleh munculnya penyakit
anaknya/pasien 6. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
O: 7. Ajarkan cara meredakan atau
Pasien rutin kontrol di poli interna mengatasi gejala yang dirasakan
semenjak keluhan kambuh di awal tahun,
(yang mana) hal ini merupakan

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 35

 pilihan/keputusan tepat untuk memenuhi
tujuan program kesehatan pasien

A: Intervensi efektif. Diagnoas peningkatan

manajemen kesehatan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-7

I:
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Jelaskan proses patofisiologi
munculnya penyakit
6. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
7. Ajarkan cara meredakan atau
mengatasi gejala yang dirasakan

11/10/22 (14.00 Ners S: -

WIB) 1. Keluarga dan pasien mengungkapkan
keinginan untuk segera pulih dan
mampu mengelola masalah kesehatan
2. Pasien beserta keluarga
mengungkapkan bahwa mulai

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 36

 memahami konsep penyakit SLE dan
berkeinginan mengetahui lebih jauh
tentang penyakit yang dialami oleh
anaknya/pasien

O:
-
A: Intervensi efektif. Diagnosa peningkatan
manajemen kesehatan teratasi

P: Hentikan intervensi

I: -
E: -

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats 37

FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats
38
FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats
39
FKEP UNEJ 2022 - PalleticiansFormats
40