PENGADILAN AGAMA MALANG KELAS I A

Jln. Raden Panji Suroso No. 1, Polowijen, Kec. Blimbing, Kota Malang,
Jawa Timur 65126 Telp. (0341) 491812 Fax. (0341) 473563
Email:pamalangkota@gmail.com Website:http://pa-malangkota.go.id

Malang, 1 Desember 2023

Nomor : W7.MI/281/HK.2/2023
Lampira : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Hasil Mediasi

Kepada Yth.
Majelis Hakim Pemeriksa
Perkara No. ....
Di –
MALANG

Dengan hormat,
Menindak lanjuti Peraturan Mahkamah Agung RI Nomor 1 Tahun 2016
tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan dan Surat Keputusan Ketua Mahkamah
Agung RI Nomor 108/KMA/SK/VI/2016 tentang Tata Kelola Mediasi di Pengadilan,
dengan ini kami kirimkan laporan perkara perdata Gugatan yang proses mediasi tidak
berhasil dengan nomor perkara :

No Nomor Perkara Para Pihak Tanggal Hakim

Putusan Mediator
1 No. Chandra Buana Dewantoro,
2663/Pdt.G/2023/PA.Mlg MELAWAN S.H., M.H.,
Yusdiana Widodari C.Med.

Demikianlah kami laporkan, atas perhatian Bapak dan Ibu diucapkan terima
kasih.

MEDIATOR

Dewantoro, S.H., M.H., C.Med.

NIP. 19671029 199212 2 001

Tembusan:
1. Ketua Pengadilan Agama Malang di Malang
2. Arsip
 REGISTER MEDIASI TIDAK BERHASIL
PENGADILAN AGAMA MALANG
MEDIASI
No. a. No. Perkara Identitas Para Pihak Nama : a. Tanggal Penetapan a. Tanggal a. Tanggal Laporan a. Tanggal
b. Jenis Perkara a. Majelis Hakim Penunjukan Mediasi Mediator Penetapan
b. Panitera Pengganti Mediator b. Jadwal b. Berhasil b. Isi Pernyataan
b. Nama Mediasi Seluruhnya/Berhasil
Mediator/Ko. Sebagian/Tidak
Mediator Berhasil/Tidak
Dapat Dilaksanakan
1 a. 2663/ PENGGUGAT : a. Majelis Hakim : a. 27 Desember 2023 a. 30 Desember a. 1 Desember 2023 a. 1 Desember 2023
Pdt.G/ Chandra Buana, Jl. Raya Asrikaton, - Dr. Aluf Ra’syiah b. Dewantoro, S.H., 2023 b. Tidak Berhasil b. Terlampir
2023/ Kec. Pakis, Kab. Malang Rabah, S.H., M.H. M.H., C.Med. b. 28 Desember
PA.Mlg KUASA PENGGUGAT : - Laras Syaffa 2023
Sengketa Pujo Wahyu Saputro, S.H., M.H. Nasyira, S.H., M.H.
Waris Quiin Sharetha Pramesti, S.H,. M.H., - Naufal Fadhlan
M.Hum Maulana, S.H., M.H.Li.
TERGUGAT : b. Panitera Pengganti :
Yusdiana Widodari, Jl. Senggani No. Muhammad Raffly Nauval,
35, Jatimulyo, Kota Malang S.H.
KUASA TERGUGAT :
....., S.H.,M.H

Malang, 1 Desember 2023

MEDIATOR

Dewantoro, S.H., M.H., C.Med.

NIP. 19671029 199212 2 001
 PENGADILAN AGAMA MALANG KELAS I A
Jln. Raden Panji Suroso No. 1, Polowijen, Kec. Blimbing, Kota Malang,
Jawa Timur 65126 Telp. (0341) 491812 Fax. (0341) 473563
Email:pamalangkota@gmail.com Website:http://pa-malangkota.go.id

PERNYATAAN

Pada hari ini Jumat, 1 Desember 2023 saya Dewantoro, S.H., M.H., C.Med. Mediator
terdaftar di Pengadilan Agama Malang dengan ini menyatakan bahwa Perkara No.
2663/Pdt.G/2023/PA.Mlg antara :

CHANDRA BUANA alamat Jl. Raya Asrikaton, Kec. Pakis, Kab. Malang

MELAWAN
YUSDIANA WIDODARI alamat Jl. Senggani No. 35, Jatimulyo, Kota Malang

Telah gagal mencapai kesepakatan dalam proses mediasi yang telah kami tempuh
dari tanggal 28 Desember 2023 S.d 30 Desember 2023

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya, selaku Mediator
dan para pihak yang bersangkutan tersebut.

Malang, 1 Desember 2023

Pihak Penggugat Pihak Tergugat

CHANDRA BUANA YUSDIANA WIDODARI