Lampiran : Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor :471.13/tO2S,llDUKCAplL
ari, Tanggal : Selasa, 1S Agustus 2017

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Ahmad Adnawijaya (Pandu Raya) No. 45 A
Telp. Fax: (0251) 8361 524,TSSAO10 Bogor 16158

SURAT KETERANGAN
Nomor : 4701 1 50820170573 - Disdukcap n 2UT

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : Dody Ahdiat, S,Sos

NIP : 1 9661 0141 986031 008
J abata n : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bogor
Alamat : Jalan Ahmad Adnawijaya (Pandu Raya) No. 45 A

Menerangkan bahwa :

NIK 127 1 035609930001

Zlapi-"
Nama THESCA SABRINA GULTOM
Tempat, Tanggal Lahir MEDAN, 16-09-1993
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Alamat JL NEGLASARI NO 41
RT/RW 003/004
Kel/Desa CIBULUH
Kecamatan KOTA BOGOR UTARA
Agama KRISTEN
Status Perkawinan BELUM KAWIN
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan WNI

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan
telah terdaftar
dalam Database Kependudukan Kota Bogor.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan pemilu, pemilukada,
Pilkades, Perbankan, lmigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan-lain-lain, dan kepada ying
berkepentingan agar
menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

T&
Agustu s 2017
I Kota Bogor,
&
eEs
.fr E".lShg
C#€
*F.tl