FO R M U L I R

12 NOVEMBER 2023
FORMULIR
PENDAFTARAN
(PESERTA)

Lengkapi Formulir ini

NAMA LENGKAP :
ASAL SEKOLAH :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
NO TELP / HP :
LOMBA YANG :
DIIKUTI

3x4 ......................
2023
Peserta

DiIsi Dengan Huruf KAPIT

ALFotoBerukuran3x4
FormulirIni Diperbanyak Sesuai Jumlah Peserta
FORMULIR

PENDAFTARAN
( B I N A D A M P I N G )

Lengkapi Formulir ini

NAMA LENGKAP ASAL SEKOLAH

: TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
NO TELP / HP :
ALAMAT :
:
:
:

3x4 ......................2023
BinaDamping

DiIsi Dengan Huruf KAPIT

ALFotoBerukuran3x4
FormulirIni Diperbanyak Sesuai Jumlah Peserta
FORMULIR
PENDAFTARAN
(P E MBI N A)

Lengkapi Formulir ini

NAMA LENGKAP ASAL SEKOLAH

: TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
NO TELP / HP :
ALAMAT :
:
:
:

3x4 ......................2023
Pembina

DiIsi Dengan Huruf KAPIT

ALFotoBerukuran3x4
FormulirIni Diperbanyak Sesuai Jumlah Peserta
 FORMULIR
PENDAFTARAN
( K O N T I N G E N )
Lengkapi Formulir ini

NAMA LENGKAP :
: / HP
ASAL SEKOLAH NO TELP
ALAMAT PEMBINA :
:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Kami menyetujui persyaratan Lomba “ Jagoan Paskibra Sulsel “ Dan menyatakan be
Kami menyetujui segala keputusan dewan juri Lomba “ Jagoan Paskibra Sulsel “

Mengetahui, ......................2023
Pembina Paskibra KetuaPaskibra

Mengetahui,
KepalaSekolah

DiIsi Dengan Huruf KAPITAL

Dilengkapi Dengan Stempel Basah
 FORMULIR PENDAFTARAN
( D A F T A R PESERTA)

ASAL SEKOLAH :

DANPAS 2 3 4

5 6 7 8

9 10 11 12
5

DiIsi Dengan Huruf KAPIT

ALFotoBerukuran3x4
 FORMULIR PENDAFTARAN
( D A F T A R PESERTA)

ASAL SEKOLAH :

13 14 15 16 5
BINA1 7 18 19 . . . . . . . . . . . . . . .2
. . .0
......202
3
BINA
21
DAMPING 22 PEMBINA Ketua Paskibra
DAMPIN
G
5

DiIsi Dengan Huruf KAPIT

ALFotoBerukuran3x4 5

5
 LOMBABARIS BERBARIS

N NAMA KETERANGA

O N DANPAS

PESERTA

1 PESERTA

2 PESERTA

3 PESERTA

4 PESERTA

5 PESERTA

6 PESERTA

7 PESERTA

8 PESERTA

9 PESERTA

1 PESERTA
0
PESERTA
1
1
PESERTA

1
PESERTA
2

PESERTA
1
3
PESERTA
1
4 PESERTA

1 PESERTA
5
PESERTA
1
6 PESERTA

1 PESERTA
 VARIASI BARISAN

N NAMA KETERANGA

O N DANPAS

PESERTA

1 PESERTA

2 PESERTA

3 PESERTA

4 PESERTA

5 PESERTA

6 PESERTA

7 PESERTA

8 PESERTA

9 PESERTA

1 PESERTA
0
PESERTA
1
1
PESERTA

1
PESERTA
2

PESERTA
VALIDASI FORMULIRKONTINGEN
Perlu Untuk Diperhatikan:
Peserta yang telah didaftarkan tidak dapat di ubah setelah
technical meeting
Peserta yang telah didaftarkan wajib mematuhi segala
peraturan yang telah ditetapkan saat technical meeting

......................2023

Bina Damping

CONTACTPERSON:

OPIECK 082151369124
RAHMAN 082397015319

@ ppis ul se l Pe ngu ru s PPI Sulsel Purna Paskibraka Indonesia Sulawesi Selatan