LEMBAR PERTANYAAN

PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

RUMAH TANGGA

Nama KK : …………………………………

Alamat : …………………………………

No. Pertanyaan Indikator Ya Tidak

1. Apakah Pertolongan Pertama persalinan balita termuda
dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, atau
paramedis lainnya)?
2. Apakah Bayi termuda yang berusia 0-6 bulan hanya
mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan saat ini?
3. Apakah anak termuda usia < 5 th selalu ditimbang berat
badannya setiap bulan dan mencatatnya dalam KMS
atau buku Kesehatan Ibu danAnak (KIA)?
4. Apakah anggota rumah tangga menggunakan air bersih
u/ kebutuhan sehari-hari,yg berasal dari sumber air yg
berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan
kotoran/ limbah?
5. Apakah anggota rumah tangga selalu mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan
sesudah buang air besar?
6 Apakah anggota rumah tangga menggunakan jamban
leher angsa dengan tangki septik/ lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir?
7. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan
Pemberantasan Sarang Nyamuk di rumah paling lama 1
minggu sekali?
8. Apakah anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun
ke atas mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi
sayuran atau sebaliknya, setiap hari dalam 1 minggu
terakhir?
9. Apakah anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun
ke atas dalam minggu terakhir melakukan aktivitas fisik
(sedang atau berat) paling sedikit 30 menit sehari?
10. Apakah anggota rumah tangga umur 10 th ke atas tidak
merokok di dalam rumah selama ketika berada bersama
anggota keluarga lainnya selama 1 bulan terakhir?
Jumlah

…………………., ……………………200…
Mengetahui Pengkaji
Kepala Keluarga

( ………………………………… ) (…………………………………)
Note: PHBS di Rumah Tangga dilakukan untuk mencapai Rumah Tangga ber PHBS yang
melakukan 10 Indikator PHBS yaitu :

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2. Memberi ASI ekslusif
3. Menimbang balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik dd rumah sekali seminggu
8. Makan buah dan sayur setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah