KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

DEWAN PENGURUS KORPRI UNIT PEMERINTAH KOTA

BALIKPAPAN

FORMULIR PEMBAYARAN
A. JENIS KLIM V Tali Asih
B. PEMOHON
HJ. ADILA MUSTADI, S. Pd
NAMA
LAHIR Tanggal 31 Bulan 12 Tahun 1963
NIP 19631231 198206 2 004

SD NEGERI 002 BALIKPAPAN BARAT

INSTANSI
ALAMAT JL. LETJEND SOEPRAPTO RT. 25

BARU TENGAH BALIKPAPAN BARAT

KELURAHAN KECAMATAN
KOTA BB
Balikpapan NO. KTP 6471027112630021

NO. HP 0821 4883 2638

C. NO. REKENING 1032040604

BANK BPD KALTIMTARA

TMT PENSIUN
1 JANUARI 2024

JENIS PENSIUN V BUP APS

PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN :

Formulir Pembayaran, Surat Keterangan Telah Membayar Iuran KORPRI,
Fotocopy Rekening BPD Kaltim
Pengisian Nama, NIP dan Tanggal Lahir Berdasarkan SK Pangkat Terakhir