(Ditulis / ditaip (Arial Font 10) menggunakan huruf besar dan nama yang lengkap)
(Norma Baharu Dalam Talian) Sekolah-sekolah Rendah Peringkat Negeri Selangor Tahun 2021.
Tandatangan : ...........................................
Tarikh : ..............
Diisi oleh setiap ibu bapa / penjaga peserta (murid yang mengambil bahagian)