Lampiran 3 Contoh form verifikasi Berkas PMPAP

Form Verifikasi Berkas

FORM VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

SIMANILA PMPAP 2023
(Diisi Oleh Verifikator, bukan oleh peserta)
PAS FOTO 3 X 4
NAMA : __________________________
NO PESERTA : __________________________
NO HP : __________________________
Tahun Lulus Sekolah : ______

Ada Ada Tdk

No Berkas
(S) (TS) Ada
1 Kartu Peserta PMPAP dari aplikasi pendaftaran.
Asli dan Fotokopi ijazah bagi lulusan 2021 dan 2022 yang telah dilegalisir dan
2 minimal Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah yang dilengkapi dengan
pasfoto terbaru dan dibubuhi cap bagi lulusan 2022
Surat rekomendasi dari keluarga tidak mampu yang ditandatangani oleh
3 kepala sekolah atau pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang ditandatangani oleh Kepala
4
Desa / Lurah.
5 Asli dan Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang tua /Wali.
6 Asli dan Foto kopi Kartu Keluarga (KK/C1).
Surat Keterangan penghasilan Kedua Orang Tua/wali (yang disahkan
7
Lurah/Kades bagi non pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai),
8 Foto kondisi tempat tinggal sesuai format
Foto kopi kartu yang dikeluarkan oleh Pemerintah (Pusat/Daerah) yang
9 menunjukkan yang bersangkutan berasal dari keluarga tidak mampu Misal :
Jamkesmas, KIP, PKH. (jika ada).
Keterangan :

Petugas Verifikator/Wawancara

_______________
Lampiran 4 Skoring Verifikasi administrasi dan wawancara PMPAP

FORMULIR SELEKSI ADMINSTRASI:

FORM PENILAIAN SELEKSI ADMINSTRASI
PENERIMAAN MAHASISWA PERLUASAN AKSES PENDIDIKAN (PMPAP) UNILA TAHUN 2023

NAMA CALON MAHASISWA : ......................................................

NOMOR PESERTA : ......................................................
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. .. ..................................................
2. ……………………………….

No. INDIKATOR PENILAIAN SKOR/ NILAI KETERANGAN

I KELENGKAPAN BERKAS Lengkap/ Diproses/ tidak
tidak lengkap diproses
II Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali maksimum rp. Memenuhi/ Diproses/ tidak
4.000.000,- perbulan atau jika penghasilan kotor gabungan lebih dari tidak diproses
rp. 4.000.000,- perbulan, maka pendapaan kotor tersebut dibagi memenuhi
anggota keluarga yang ditanggung, maksimal rp. 750.000,-
perorang.
III. PEREKONOMIAN KELUARGA (TOTAL 70%)
3.1 Penghasilan Gabungan Bapak & Ibu/Wali Per Bulan (25%) = 0,25 x skor
a. < Rp 1.000.000,- (Skor 5)
b. Rp 1.000.000., - Rp. 2.000.000,- (Skor 3)
c. > Rp 2.000.000,- (Skor 1)
Jumlah Anggota Keluarga Diluar Orang Tua yang masih = 0,10 x skor
3.2
ditanggung (10%)
a. > 7 orang (Skor 5)
b. 4 - 6 orang (Skor 3)
c. 1 - 3 orang (Skor 1)
3.4 Kondisi Rumah (10%) = 0,10 x skor
a. Menumpang Kontrakan/Kost/mess (Skor 5)
b. Rumah sendiri tidak layak huni/semi permanen (Skor 3)
c. Rumah sendiri permanen (1)
3.5 Akses Program Jaminan Sosial (15%) = 0,15 x skor
a. Penerima Jamkesmas & Bantuan Siswa Miskin/KIP (skor 5)
b. Hanya menerima Jamkesmas saja atau BSM saja (skor 3)
c. Bukan penerima Jamkesmas atau BSM (skor 1)
PRESTASI KOKURIKULER & EKSTRAKULIKULER (TOTAL
IV.
10%)
4.1 Juara Nasional/Internasional (7%) = 0,07 x skor
a. Juara 1,2,3 Internasional, Nasional (Skor 5)
b. Juara 1,2,3 Provinsi (Skor 3)
c. Juara 1,2,3 Kabupaten, Sekolah (Skor 1)
4.2 Prestasi Di Sekolah Non Kompetitif (3%) = 0,03 x skor
a. Ketua Organisasi tingkat sekolah (Skor 5)
b. Bendahara/Sekretaris (Skor 3)
 c. Anggota organisasi (Skor 1)
V. MOTIVASI DAN STRATEGI PEMYELESAIAN STUDI (Isi
dengan skala Likert 1,3,5) Total 20%
5.1 Kejujuran dalam menyampaikan kondisi keluarga = 0,04 x skor
5.2 Motivasi memilih kuliah di Unila khususnya pada Prodi yang = 0,04 x skor
dipilih
5.3 Strategi dalam penyelesaian perkuliahan = 0,04 x skor
5.4 Upaya menyiapkan pendanaan untuk mendukung perkuliahan = 0,04 x skor
(transportasi, sewa kost, uang harian, foto copy, dan lain-lain)
5.5 Kesanggupan pembiayaan perkuliahan apabila studi melebihi = 0,04 x skor
semester 8