DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI

PASIEN
No. 478.SOP/PPI/
429.114.22/2018
DAFTAR Dokumen
TILIK
No. Revisi
Tanggal 23- 01-2018
Terbit
Halaman 1/1
H. SUDARMAWAN,
UPTD SKM
PUSKESMAS
NIP. 19690524 199103 1
SUMBERBERA 008
S
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Kegiatan Ya Tida Keterangan

k
1. Apakah petugas meminta kartu identitas diri
(KTP atau KK)?
2. Apakah petugas mengisi identitas pasien di
Rekam Medis yang meliputi:
a. Status pasien (Umum, ASKES, JKN PBI,
JKN non PBI)
b. Nomor simpus (Nomor Rekam Medis)
c. Nama pasien
d. Nama KK
e. Tanggal lahir
f. Jenis kelamin
g. Riwayat alergi
h. Agama
i. Alamat
3. Apakah petugas melakukan identifikasi setiap
pasien dengan cara mencocokan nama, tanggal
lahir dan alamat pasien sebelum pasien
memasuki ruangan pelayanan?

Compliance Rate (CR) : % Pelaksana / Auditor

DAFTAR TILIK SOP IDENTIFIKASI PASIEN

 (………………………….)

DAFTAR TILIK SOP IDENTIFIKASI PASIEN