Anda di halaman 1dari 61

CEKLIST PENDATAAN ALKES RUANGAN BERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAG

SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran

Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian

1 2 3 4 5 6 7

1 Bed Pasien Besi


2 Lampu Sorot Plastik
3 Timbangan Bayi Plastik
4 Tiang Infus Besi
ERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2022

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
1
1
1
CEKLIST PENDATAAN ALKES RUANGAN BERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAG
SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran

Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian

1 2 3 4 5 6 7

1 Bed Pasien Besi


2 Lampu Sorot Plastik
3 Timbangan Dewasa Chitos Plastik
4 Partus Set Princes Besi
5 Heating Set Maspion Besi
6 Tiang Infus Besi
7 IUD Kit Besi
8 Implan Kit Besi
9 Stetoskop Dewasa Plastik
10 Delay
11 Bengkok Bhineka Besi
12 Sterilisator Kering Bhineka Plastik
13 Kursi Plastik Plastik
14 Kantong Persalinan Kayu
15 Papan Data Kayu
16 Laci Plastik Plastik
17 Funduscop Besi
18 Timbangan Gantung Besi
19 Leaflet Alkon Kertas
20 Termometer Digital Plastik
21 Bak Sampah Plastik
22 Tensimeter Air Raksa Besi
23 Tensimeter Manual Besi
24 Oksigen Besi
25 Ambubag Plastik
ERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2022

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Ruang UGD
Kode Ruangan : 18
Lampiran :2

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed Roda standart almunium 2015


2 Bed Periksa standart besi 2015
3 Lampu Sorot One Med standart Plastik 2015
4 EKG standart Plastik 2015
5 Sterilisator standart almunium 2015
6 Trolly Kar & MAK standart almunium 2015
7 suction standart Plastik 2015
8 Nebulizer Omron standart Plastik 2021
9 THT Set & Isi Lengkap standart almunium 2015
10 Senter Telinga standart Plastik 2015
11 Tromol Kasa Besar standart almunium 2015
12 Tromol Kasa Kecil standart almunium 2015
13 Tempat Korentang standart almunium 2015
14 Korentang standart almunium 2015
15 Kom Besar standart almunium 2015
16 Kom Kecil standart almunium 2015
17 Bengkok standart almunium 2015
18 Bak Instrumen Besar & Tutup standart almunium 2015
19 Bak Instrumen Sedang & Tutup besar almunium 2015
20 Bak Instrumen Kecil & Tutup standart almunium 2015
21 Klaim Bengkok standart almunium 2015
22 Gunting Tajam standart almunium 2015
23 Gunting Up Heating standart almunium 2015
24 Pinset Anatomi standart almunium 2015
25 Pinset Sirurgis standart almunium 2015
26 Nalpuder standart almunium 2015
27 Gunting Jaringan standart almunium 2015
28 Gunting Plester standart almunium 2015
29 Tongspatel standart almunium 2015
30 Bak Sampah Kecil standart Plastik 2015
31 Bak Sampah Besar standart Plastik 2015
32 Lemari Besi standart almunium 2015
33 Tiang infus standart almunium 2020
34 Tangga Pasien standart almunium 2015
35 Blender Obat Philips standart almunium 2015
36 Monitor CCTV standart Plastik 2015
37 Termogun standart Plastik 2015
38 Termometr Digital Puremed standart Plastik 2015
39 Pulse Oximetri Elitech standart Plastik 2015
40 Hp Android Samsung standart almunium 2020
41 Tensimeter ABN standart Plastik 2020
42 Tensimeter Digital Elitech standart Plastik 2019

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.18.1 4 √
12.15.03.7.15.1.18.2 4 √
12.15.03.7.15.1.18.3 1 √
12.15.03.7.15.1.18.4 3 √
12.15.03.7.15.1.18.5 1 √
12.15.03.7.15.1.18.6 1 √
12.15.03.7.15.1.18.7 1 √
12.15.03.7.15.1.18.8 4 √
12.15.03.7.15.1.18.9 2 √
12.15.03.7.15.1.18.10 1 √
12.15.03.7.15.1.18.11 2 √
12.15.03.7.15.1.18.12 1 √
12.15.03.7.15.1.18.13 1 √
12.15.03.7.15.1.18.14 4 √
12.15.03.7.15.1.18.15 4 √
12.15.03.7.15.1.18.16 3 √
12.15.03.7.15.1.18.17 4 √
12.15.03.7.15.1.18.18 3 √
12.15.03.7.15.1.18.19 3 √
12.15.03.7.15.1.18.20 3 √
12.15.03.7.15.1.18.21 5 √
12.15.03.7.15.1.18.22 4 √
12.15.03.7.15.1.18.23 4 √
12.15.03.7.15.1.18.24 4 √
12.15.03.7.15.1.18.25 5 √
12.15.03.7.15.1.18.26 3 √
12.15.03.7.15.1.18.27 4 √
12.15.03.7.15.1.18.28 4 √
12.15.03.7.15.1.18.29 4 √
12.15.03.7.15.1.18.30 2 √
12.15.03.7.15.1.18.31 2 √
12.15.03.7.15.1.18.32 1 √
12.15.03.7.15.1.18.33 4 √
12.15.03.7.15.1.18.34 3 √
12.15.03.7.15.1.18.41 1 √
12.15.03.7.15.1.18.42 1 √
12.15.03.7.15.1.18.43 2 √
12.15.03.7.15.1.18.44 2 √
12.15.03.7.15.1.18.45 2 √
12.15.03.7.15.1.18.46 1 √
12.15.03.7.15.1.18.47 2 √
12.15.03.7.15.1.18.48 2 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Ruang UGD
Kode Ruangan : 18
Lampiran :2

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed Triase Lokal standart besi busa 2016


2 Tiang infus lokal standart besi 2015
3 EKG lokal standart Plastik 2015
4 tangga pasien lokal standart besi kayu 2017
5 Timbangan berat badan serenity standart Plastik 2018
6 Timbangan berat badan standart besi 2013
7 trolly erka standart almunium 2016
8 tabug oksigen lokal standart besi 2017
9 oksigen portabel standart Plastik 2020
10 Nurstation lokal standart kayu 2017
11 kursi tunggu standart besi 2015
12 meja kerja lokal standart kayu 2018
13 kursi kerja chitose standart besi busa 2017
14 kursi besi standart besi 2016
15 kipas angin maspion standart Plastik 2017
16 printer epson L360 standart Plastik 2016
17 computer lenovo standart Plastik 2023
18 lemari besi standart besi 2016
19 lemari loker lokal besar besi 2015
20 matras lokal standart busa 2015
21 kulkas polytron standart Plastik 2019
22 TV LG standart Plastik 2019
23 bak sampah lokal standart Plastik 2020
24 Jam dinding lokal standart Plastik 2019

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.18.1 4 √
12.15.03.7.15.1.18.2 4 √
12.15.03.7.15.1.18.3 1 √
12.15.03.7.15.1.18.4 3 √
12.15.03.7.15.1.18.5 1 √
12.15.03.7.15.1.18.6 1 √
12.15.03.7.15.1.18.7 1 √
12.15.03.7.15.1.18.8 4 √
12.15.03.7.15.1.18.9 2 √
12.15.03.7.15.1.18.10 1 √
12.15.03.7.15.1.18.11 2 √
12.15.03.7.15.1.18.12 1 √
12.15.03.7.15.1.18.13 1 √
12.15.03.7.15.1.18.14 4 √
12.15.03.7.15.1.18.15 4 √
12.15.03.7.15.1.18.16 1 √
12.15.03.7.15.1.18.17 1 √
12.15.03.7.15.1.18.18 1 √
12.15.03.7.15.1.18.19 1 √
12.15.03.7.15.1.18.20 1 √
12.15.03.7.15.1.18.21 1 √
12.15.03.7.15.1.18.22 1 √
12.15.03.7.15.1.18.23 1 √
12.15.03.7.15.1.18.24 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Nurstation Lokal standart Kayu 2017


2 kursi besi lokal standart kayu 2016
3 Trolly lokal standart Kayu 2017
4 Stelitator HP standart Plastik 2017
5 Lemari Kaca L210 standart Plastik 2019
6 Kipas Angin prolink standart Plastik 2019
7 Lemari Besi HP standart Plastik 2018
8 Kasur Busa maspion standart Plastik 2017
9 Meja Kerja Chitos standart Besi/busa 2017
10 Bak Sampah besar lokal standart besi 2020
11 Bak Sampah Kecil standart besi 2022

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 1 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 1 √
12.15.03.7.15.1.19.4 1 √
12.15.03.7.15.1.19.5 1 √
12.15.03.7.15.1.19.6 2 √
12.15.03.7.15.1.19.7 1 √
12.15.03.7.15.1.19.8 1 √
12.15.03.7.15.1.19.9 1 √
12.15.03.7.15.1.19.10 2 √
12.15.03.7.15.1.19.11 6 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Ruang Tindakan
Kode Ruangan : 18
Lampiran :1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed Periksa Lokal standart besi busa 2017


2 Stelitator lokal standart besi almunium 2016
3 Trolly sereniry standart almunium 2017
4 Lemari Penyimpanan lokal standart besi 2015
5 Tangga psien lokal standart besi kayu 2017
6 Nebulizer standart Plastik 2019
7 Nebulizer standart Plastik 2017
8 AC Pendingin AC Sharp standart Plastik 2019
9 Lampu sorot standart Plastik 2017
10 Bak Sampah Kecil lokal standart Plastik 2021
11 Bak Sampah besar lokal standart Plastik 2021

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.18.1 2 √
12.15.03.7.15.1.18.2 2 √
12.15.03.7.15.1.18.3 1 √
12.15.03.7.15.1.18.4 2 √
12.15.03.7.15.1.18.5 1 √
12.15.03.7.15.1.18.6 1 √
12.15.03.7.15.1.18.7 1 √
12.15.03.7.15.1.18.8 1 √
12.15.03.7.15.1.18.9 1 √
12.15.03.7.15.1.18.10 2 √
12.15.03.7.15.1.18.11 2 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-rahman
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed patient Lokal standart besi busa 2017


2 Bedset cabinet lokal standart besi 2016
3 tiang inpus lokal standart besi 2017
4
5

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 3 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 3 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap An-nisya
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed patient Lokal standart besi busa 2017


2 Bedset cabinet lokal standart besi 2016
3 tiang inpus lokal standart besi 2017
4
5

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 3 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 3 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed patient Lokal standart besi busa 2017


2 Bedset cabinet lokal standart besi 2016
3 tiang inpus lokal standart besi 2017
4
5

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 3 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 3 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed patient anak Lokal standart besi busa 2017


2 Bedset cabinet lokal standart besi 2016
3 tiang inpus lokal standart besi 2017
4
5

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed patient anak Lokal standart besi busa 2017


2 Bedset cabinet lokal standart besi 2016
3 tiang inpus lokal standart besi 2017
4
5

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed patient Lokal standart besi busa 2017


2 Bedset cabinet lokal standart besi 2016
3 tiang inpus lokal standart besi 2017
4
5

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Bed patient Lokal standart besi busa 2017


2 Bedset cabinet lokal standart besi 2016
3 tiang inpus lokal standart besi 2017
4
5

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : MTBS
Kode Ruangan :7
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Timbangan Bayi serenity standart Besi 2020


2 Timbangan Digital Dewasa serenity standart Besi 2021
3 Meja Duduk lokal standart Kayu 2015
4 Kipas Angin maspion standart Plastik 2017
5 Lemari Bed Periksa lokal standart Kayu 2017
6 Rak Plastik lokal standart Plastik 2017
7 Termo Gun standart Plastik 2017
8 Komputer pixel standart Plastik 2020
9 UPS prolink standart Plastik 2020
10 Stetoskop Anak Erka standart Plastik 2017
11 Pengukur Panjang Badan standart Plastik 2020
12 Spo2 standart Plastik 2022
13 Penlight standart Besi 2022
14 Respiratory Anak Sharp standart Plastik 2022
15 SDITK lokal standart Plastik 2022
16 pengukur lila serenity standart Plastik 2022
17 pengukur lingkar kepala serenity standart Plastik 2022

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.6.1 1 √
12.15.03.7.15.6.2 2 √
12.15.03.7.15.6.3 1 √
12.15.03.7.15.6.4 1 √
12.15.03.7.15.6.5 1 √
12.15.03.7.15.6.6 1 √
12.15.03.7.15.6.7 1 √
12.15.03.7.15.6.8 1 √
12.15.03.7.15.6.9 1 √
12.15.03.7.15.6.10 1 √
12.15.03.7.15.6.11 2 √
12.15.03.7.15.6.12 1 √
12.15.03.7.15.6.13 1 √
12.15.03.7.15.6.14 1 √
12.15.03.7.15.6.15 1 √
12.15.03.7.15.6.16 3 √
12.15.03.7.15.6.17 2 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : KASUBBAG dan BENDAHARA
Kode Ruangan :5
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 meja kerja Lokal standart Kayu 2016


2 meja kerja lokal standart kayu 2018
3 Meja 1/2 biro lokal standart Kayu 2020
4 meja kerja lokal standart kayu 2017
5 Printer Epson standart Plastik 2021
6 UPS prolink standart Plastik 2021
7 Computer all in one Asus standart Plastik 2020
8 Lemari kaca lokal standart besi/kaca 2017
9 Kursi kerja Chitos standart Besi/busa 2017
10 Kursi pejabat standart busa 2021
11 Kursi putar standart busa 2019
12 laptop Asus standart plastik 2021
13 laptop HP standart plastik 2020
14 AC ( pendingin udara) Sharp standart plastik 2022
15 Dispenser standart besi 2020
16 Brankas standart Plastik 2020

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.5.1.16 1 √
12.15.03.7.15.5.2.18 1 √
12.15.03.7.15.5.3.20 1 √
12.15.03.7.15.5.4.17 1 √
12.15.03.7.15.5.5.21 1 √
12.15.03.7.15.5.6.21 2 √
12.15.03.7.15.5.7.20 1 √
12.15.03.7.15.5.8.17 1 √
12.15.03.7.15.5.9.17 3 √
12.15.03.7.15.5.10.21 1 √
12.15.03.7.15.5.11.19 1 √
12.15.03.7.15.5.12.21 1 √
12.15.03.7.15.5.13.20 1 √
12.15.03.7.15.5.14.22 1 √
12.15.03.7.15.5.15.20 1 √
12.15.03.7.15.5.16.20 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : GIGI DAN MULUT
Kode Ruangan :6
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Lemari Arsip Lokal standart Kayu 2015


2 Lemari Alat lokal standart kayu 2015
3 Kursi lokal standart Kayu 2015
4 Meja lokal standart Plastik 2015
5 Kipas Angin maspion standart Plastik 2015
6 Lemari Alkes lokal standart besi 2015
7 Sterilisator serenity standart besi 2015
8 Dental Unit maspion standart besi 2015
9 Ultrasonic Scaller standart Besi/busa 2015
10 Tang Rahang Atas Dewasa rein standart besi 2015
11 Tang Rahang Bawah Dewasa standart besi 2015
12 Tang Rahang Atas Anak standart besi 2015
13 Tang Rahang Bawah Anak standart besi 2015
14 Tang M3 (Bayoret Rahang Atas) standart besi 2015
15 Tang M3 (Bayoret Rahang Bawah) standart besi 2015
16 Bein standart besi 2015
17 Cryer standart besi 2015
18 Kaca Mulut standart besi 2015
19 Pinset Dewasa standart besi 2015
20 Pinset Anak standart besi 2015
21 Sonde Lurus standart besi 2015
22 Sonde Bengkok standart besi 2015
23 Cement Spatel standart besi 2015
24 Excavator Ujung 2 standart besi 2015
25 Excavator Ujung 1 standart besi 2015
26 Plastik Filling Instrument standart Plastik 2015
27 Papan Data standart Plastik 2015
28 Papan arsip standart Plastik 2015
29 Dispenser standart Plastik 2017
30 Nier Beken standart besi 2015
31 Bak Sampah standart Plastik 2017
32 Jam Dinding standart Plastik 2018
33 Gelas Kumur Pasien standart Plastik 2015
34 Spygmomanometer standart Plastik 2015
35 TOA standart Plastik 2015
36 kit UKGS standart Plastik 2022
37 AC sharp standart Plastik 2022

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.6.1.15 1 √
12.15.03.7.15.6.2.15 1 √
12.15.03.7.15.6.3,15 1 √
12.15.03.7.15.6.4 3 √
12.15.03.7.15.6.5 1 √
12.15.03.7.15.6.6 1 √
12.15.03.7.15.6.7 1 √
12.15.03.7.15.6.8 1 √
12.15.03.7.15.6.9 1 √
12.15.03.7.15.6.10 10 √
12.15.03.7.15.6.11 10 √
12.15.03.7.15.6.12 11 √
12.15.03.7.15.6.13 11 √
12.15.03.7.15.6.14 3 √
12.15.03.7.15.6.15 1 √
12.15.03.7.15.6.16 9 √
12.15.03.7.15.6.17 8 √
12.15.03.7.15.6.18 20 √
12.15.03.7.15.6.19 4 √
12.15.03.7.15.6.20 9 √
12.15.03.7.15.6.21 4 √
12.15.03.7.15.6.22 15 √
12.15.03.7.15.6.23 3 √
12.15.03.7.15.6.24 9 √
12.15.03.7.15.6.25 2 √
12.15.03.7.15.6.26 1 √
12.15.03.7.15.6.27 1 √
12.15.03.7.15.6.28 1 √
12.15.03.7.15.6.29 1 √
12.15.03.7.15.6.30 6 √
12.15.03.7.15.6.31 1 √
12.15.03.7.15.6.32 1 √
12.15.03.7.15.6.33 4 √
12.15.03.7.15.6.34 1 √
12.15.03.7.15.6.35 1 √
12.15.03.7.15.6.36 1 √
12.15.03.7.15.6.37 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LABORATORIUM
Kode Ruangan :8
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Hematologi SFRI H.18 SFRI H.18 standart Kayu 2015


2 Fotometer SFRI BSA 300 SFRI BSA 300 standart kayu 2015
3 Rotator VRN-200 VRN-200 standart Kayu 2018
4 Urine Analyzer Cobas standart Plastik 2015
5 Centrifuge Hematokrit One Med standart Plastik 2015
6 Lemari Es / Kulkas Polytron standart Plastik 2022
7 Safety Box standart Plastik 2022
8 Lemari Kaca lokal standart Plastik 2015
9 Kursi Busa Chitos standart Besi/busa 2015
10 Kursi Besi lokal standart besi 2016
11 Kursi Putar standart besi 2015
12 Lemari 3 Pintu lokal standart plastik 2018
13 meja kerja standart plastik 2015
14 kursi besi lokal standart plastik 2016
15 kursi putar standart Plastik 2016
16 kursi kayu standart Plastik 2013
17 kipas angin maspion standart Plastik 2017
18 ups prolink standart Plastik 2019
19 stafol standart Plastik 2020
20 computer pixel standart Plastik 2022

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.8.1.15 1 √
12.15.03.7.15.8.2.15 1 √
12.15.03.7.15.8.3.18 1 √
12.15.03.7.15.8.4.15 3 √
12.15.03.7.15.8.5.15 2 √
12.15.03.7.15.8.6.22 1 √
12.15.03.7.15.8.7.22 10 √
12.15.03.7.15.8.8.15 1 √
12.15.03.7.15.8.9.15 2 √
12.15.03.7.15.8.10.16 1 √
12.15.03.7.15.8.11.15 1 √
12.15.03.7.15.8.12.18 1 √
12.15.03.7.15.8.13.15 1 √
12.15.03.7.15.8.14.16 1 √
12.15.03.7.15.8.15.16 2 √
12.15.03.7.15.8.16.13 2 √
12.15.03.7.15.8.17.17 1 √
12.15.03.7.15.8.18.19 2 √
12.15.03.7.15.8.19.20 2 √
12.15.03.7.15.8.20.22 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : RPU
Kode Ruangan :1
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja Kerja lokal standart Kayu 2015


2 Meja Komputer lokal standart kayu 2015
3 Komputer standart Plastik 2018
4 Kursi Putar Princes standart Plastik 2015
5 Kursi Besi lokal standart besi 2015
6 Kursi Besi chitose standart besi 2015
7 Bed Periksa standart Plastik 2015
8 Lemari Loker lokal standart besi busa 2015
9 Pembaca Rontgen standart Plastik 2015
10 Tensimeter serenity standart Plastik 2022
11 Stetoskop erka standart Plastik 2015
12 Penlight standart plastik 2019
13 Termometer Crahk standart plastik 2020
14 Head Light standart plastik 2015
15 Tangga Pasien standart plastik 2015
16 Termo gun standart plastik 2020
17 Kipas Angin maspion standart plastik 2016
18 AC LG standart plastik 2020
19 TOA standart plastik 2015
20 Lemari Kaca standart plastik 2015
21 Printer L210 standart plastik 2020

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.9.1,15 3 √
12.15.03.7.15.9.2.15 1 √
12.15.03.7.15.9.3.18 1 √
12.15.03.7.15.9.4.15 3 √
12.15.03.7.15.9.5.15 4 √
12.15.03.7.15.9.6.15 4 √
12.15.03.7.15.9.7.15 1 √
12.15.03.7.15.9.8.15 1 √
12.15.03.7.15.9.9.15 1 √
12.15.03.7.15.9.10.22 2 √
12.15.03.7.15.9.11.15 3 √
12.15.03.7.15.9.12.19 1 √
12.15.03.7.15.9.13.20 1 √
12.15.03.7.15.9.14.15 1 √
12.15.03.7.15.9.15.15 1 √
12.15.03.7.15.9.16.20 2 √
12.15.03.7.15.9.17.16 1 √
12.15.03.7.15.9.18.20 1 √
12.15.03.7.15.9.19.15 1 √
12.15.03.7.15.9.20.15 1 √
12.15.03.7.15.9.21.20 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG PUSKESMAS MASBAGIK
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : APOTIK
Kode Ruangan :2
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja Print Office Lokal standart Kayu 2018


2 Meja Kerja lokal standart kayu 2015
3 Meja Komputer lokal standart Kayu 2015
4 Kursi Putar lokal standart Plastik 2017
5 Kursi Besi Chitose standart besi/busa 2017
7 Laptop Acer standart Plastik 2018
8 Rak Obat Kayu lokal standart kayu 2017
9 Kulkas polytron standart Plastik 2020
10 Kipas Angin lokal standart besi 2017
11 Kursi Tunggu standart besi 2015
12 Bak Sampah Besar standart plastik 2019
13 Bak Sampah Kecil standart plastik 2018
14 Amplifier Pengeras Suara standart plastik 2017
15 blander obat lokal standart Plastik 2017
16 alat press kertas obat lokal standart Plastik 2017
17 Kipas Angin maspion standart Plastik 2019
18 printer L210 standart Plastik 2021

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


ARANG PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.2.1.18 1 √
12.15.03.7.15.2.2.15 1 √
12.15.03.7.15.2.3.15 1 √
12.15.03.7.15.2.4.17 1 √
12.15.03.7.15.2.5.17 3 √
12.15.03.7.15.2.7.18 1 √
12.15.03.7.15.2.8.17 2 √
12.15.03.7.15.2.9.20 1 √
12.15.03.7.15.2.10.17 2 √
12.15.03.7.15.2.11.15 2 √
12.15.03.7.15.2.12.19 1 √
12.15.03.7.15.2.13.18 1 √
12.15.03.7.15.2.14.17 1 √
12.15.03.7.15.2.14.17 1 √
12.15.03.7.15.2.14.17 1 √
12.15.03.7.15.2.14.19 2 √
12.15.03.7.15.2.14.21 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LOKET
Kode Ruangan :1
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja Kerja panjang Lokal standart Kayu 2018


2 Meja 1/2 biro lokal standart kayu 2015
3 Rak Kayu lokal standart Kayu 2013
4 Komputer HP standart Plastik 2017
5 Printer L210 standart Plastik 2019
6 UPS prolink standart Plastik 2019
7 computer HP standart Plastik 2018
8 Kipas Angin maspion standart Plastik 2017
9 Kursi kerja Chitos standart Besi/busa 2017
10 kursi besi lokal standart besi 2017
11 kursi tunggu standart besi 2015
12 laptop Asus standart plastik 2017
13 TOA standart plastik 2016
14 AC ( pendingin udara) Sharp standart plastik 2022

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.1.18 1 √
12.15.03.7.15.1.2.15 2 √
12.15.03.7.15.1.3.13 7 √
12.15.03.7.15.1.4.17 2 √
12.15.03.7.15.1.5.19 1 √
12.15.03.7.15.1.6.19 1 √
12.15.03.7.15.1.7.18 1 √
12.15.03.7.15.1.8.17 1 √
12.15.03.7.15.1.9.17 5 √
12.15.03.7.15.1.10.17 2 √
12.15.03.7.15.1.11.15 6 √
12.15.03.7.15.1.12.17 1 √
12.15.03.7.15.1.13.15 1 √
12.15.03.7.15.1.14.22 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : R. AULA
Kode Ruangan : 15
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja panjang Lokal standart Kayu 2015


2 Kursi chitose standart kayu 2017
3 TOA lokal standart Kayu 2015
4 Kipas Angin HP standart Plastik 2017
5 Kursi rapat L210 standart Plastik 2019
6 LCD gantung prolink standart Plastik 2018
7 microphone set HP standart Plastik 2015
8 AC ( pendingin udara) maspion standart Plastik 2017
9 papn tulis Chitos standart Besi/busa 2017

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.15.1 4 √
12.15.03.7.15.1.15.2 √
12.15.03.7.15.1.15.3 1 √
12.15.03.7.15.1.15.4 3 √
12.15.03.7.15.1.15.5 √
12.15.03.7.15.1.15.6 1 √
12.15.03.7.15.1.15.7 2 √
12.15.03.7.15.1.15.8 2 √
12.15.03.7.15.1.15.9 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LOKET PEMBAYARAN
Kode Ruangan :3
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja 1/2 biro Lokal standart Kayu 2016


2 kursi Chitos standart Besi/busa 2017
3 Komputer Acer standart Plastik 2017
4 Kipas Angin maspion standart Plastik 2020
5 Printer L210 standart Plastik 2022

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.3.1.16 1 √
12.15.03.7.15.3.2.17 1 √
12.15.03.7.15.3.3.17 1 √
12.15.03.7.15.3.4.20 1 √
12.15.03.7.15.3.5.22 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LOKET
Kode Ruangan :1
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja Kerja Lokal standart Kayu 2018


2 Kursi Besi lokal standart kayu 2015
3 Kipas Angin lokal standart Kayu 2017
4 Gorden HP standart Plastik 2017
5 Bed pasien L210 standart Plastik 2019
6 Jam Dinding prolink standart Plastik 2019
7 Bak Sampah HP standart Plastik 2020
8 Tensimeter maspion standart Plastik 2020
9 meja kerja Chitos standart Besi/busa 2017
10 penlight lokal standart besi 2020
11 Kursi Besi chitose standart besi 2015
12 komputer picel standart plastik 2022
13 TOA standart plastik 2016

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.10.1.18 2 √
12.15.03.7.15.1.10.2.15 2 √
12.15.03.7.15.1.10.3.17 1 √
12.15.03.7.15.1.10.4.17 1 √
12.15.03.7.15.1.10.5.19 1 √
12.15.03.7.15.1.10.6.19 1 √
12.15.03.7.15.1.10.7.20 1 √
12.15.03.7.15.1.10.8.20 1 √
12.15.03.7.15.1.10.9.17 1 √
12.15.03.7.15.1.10.10.20 1 √
12.15.03.7.15.1.10.11.15 3 √
12.15.03.7.15.1.10.12.22 1 √
12.15.03.7.15.1.10.13.16 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : TATA USAHA
Kode Ruangan :4
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja Komputer Lokal standart Kayu 2016


2 Meja Kerja lokal standart kayu 2015
3 Meja Kerja lokal standart kayu 2020
4 PC Komputer HP standart plastik 2013
5 komputer all in one HP standart plastik 2018
6 PC Komputer pixel standart plastik 2020
7 Printer Epson standart plastik 2018
8 Kursi Tunggu L210 standart Plastik 2019
9 kursi chitose standart besi/buSa 2017
10 Lemari arsip besi lokal standart besi 2015
11 Lemari arsip kaca lokal standart besi 2018
12 Piling Kabinet standart besi 2017
13 Kipas Angin maspion standart plastik 2019
14 Indihome + Hap standart plastik 2015
15 LCD standart plastik 2015
16 Camera Digital Asus standart plastik 2017
17 Megaphoun + mic & Stand standart plastik 2016
18 Scaner Sharp standart plastik 2020
19 Pinjer Print standart plastik 2018
20 UPS prolink standart plastik 2017
21 Apar standart besi 2017
22 Kursi Tunggu standart besi 2016

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.4.1.16 2 √
12.15.03.7.15.4.2.15 2 √
12.15.03.7.15.4.3.20 1 √
12.15.03.7.15.4.4.13 1 √
12.15.03.7.15.4.5.18 1 √
12.15.03.7.15.4.6.20 1 √
12.15.03.7.15.4.7.18 1 √
12.15.03.7.15.4.8.19 1 √
12.15.03.7.15.4.9.17 3 √
12.15.03.7.15.4.10.15 2 √
12.15.03.7.15.4.11.18 1 √
12.15.03.7.15.4.12.17 1 √
12.15.03.7.15.4.13.19 5 √
12.15.03.7.15.4.14.15 2 √
12.15.03.7.15.4.15.15 6 √
12.15.03.7.15.4.16.17 1 √
12.15.03.7.15.4.17.16 1 √
12.15.03.7.15.4.18.20 1 √
12.15.03.7.15.4.19.18 1 √
12.15.03.7.15.4.20.17 1 √
12.15.03.7.15.4.21.17 1 √
12.15.03.7.15.4.22.16 6 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : R. IMUNISASI
Kode Ruangan : 16
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja Kerja Lokal standart Kayu 2017


2 Comuter PC Simbada standart Plastik 2020
3 Computer all in one Acer standart Plastik 2015
4 printer epson L210 standart Plastik 2019
5 Lemari es standart besi 2013
6 Kipas angin maspion standart Plastik 2017
7 Bak Sampah standart Plastik 2020
8 Kursi kerja Chitose standart Plastik 2017
9 Kursi tunggu standart besi 2017
10 Lemari lokal standart besi 2017
11 Bedsetcabinet standart besi 2015
12 UPS Prolink standart plastik 2020

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.16.1 3 √
12.15.03.7.15.1.16.2 1 √
12.15.03.7.15.1.16.3 1 √
12.15.03.7.15.1.16.4 1 √
12.15.03.7.15.1.16.5 1 √
12.15.03.7.15.1.16.6 2 √
12.15.03.7.15.1.16.7 1 √
12.15.03.7.15.1.16.8 3 √
12.15.03.7.15.1.16.9 1 √
12.15.03.7.15.1.16.10 1 √
12.15.03.7.15.1.16.11 1 √
12.15.03.7.15.1.16.12 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : R. TB PARU
Kode Ruangan : 17
Lampiran :

Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5

1 Meja Kerja Lokal standart Kayu 2017


2 Computer all in one Lenovo standart Plastik 2020
3 printer epson L210 standart Plastik 2019
4 Kursi Chitoe standart besi 2013
5 kursi besi standart Plastik 2017
6 Bak Sampah standart Plastik 2020
7 lemari penyoimpanan standart Plastik 2017
8 Kursi tunggu standart besi 2017
9 kipas angin maspion standart besi 2017
10 UPS Prolink standart plastik 2020

Pelaksana Sensus

Muhammad Silaturahmi Sawal


NG RUANGAN PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2023

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12.15.03.7.15.1.17.1 3 √
12.15.03.7.15.1.17.2 1 √
12.15.03.7.15.1.17.3 1 √
12.15.03.7.15.1.17.4 1 √
12.15.03.7.15.1.17.5 2 √
12.15.03.7.15.1.17.6 1 √
12.15.03.7.15.1.17.7 1 √
12.15.03.7.15.1.17.8 1 √
12.15.03.7.15.1.17.9 1 √
12.15.03.7.15.1.17.10 1 √

Masbagik, 02 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN ALKES RUANGAN BERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAG
SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran

Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian

1 2 3 4 5 6 7

1 Bak Instrumen Besar Besi 2013


2 Bak Instrumen Kecil Besi 2013
3 Komp Besi 2013
4 Spekulum Vagina Besar Besi 2013
5 Spekulum Vagina Kecil Besi 2013
6 Spekulum SIMS Besar Besi 2013
7 Spekulum SIMS Kecil Besi 2013
8 Tenakulum Besi 2013
9 Tromol Kasa Besi 2013
10 Tempat Korentang Besi 2013
11 Abortus Stang Besi 2013
12 Klaim Bengkok Besi 2013
13 Gunting Benang IUD Besi 2013
14 Pisau Kuret Besi 2013
15 Sonde Uterus Besi 2013
16 Klaim Mulut Buaya Besi 2013
17 Korentang Besi 2013
18 Klaim U Besi 2013
19 Klaim Iplam Besi 2013
20 Pinset Anatomi Besi 2013
21 Pinset Sirugis Besi 2013
22 Nalpuder Besi 2013
23 Klaim Tali Pusat Besi 2013
24 Gunting Episiotomi Besi 2013
25 Klaim Kecil Besi 2013
26 Gunting Perban Besi 2013
ERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2022

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

12.15.03.7.15.13.13 8
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 17
12.15.03.7.15.13.13 14
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 7
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 13
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 8
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 4
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 2
CEKLIST PENDATAAN ALKES RUANGAN BERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAG
SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran

Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian

1 2 3 4 5 6 7

1 Meja periksa Kayu 2013


2 Lemari Alat Kaca 2013
3 Lemari Alat Kaca 2013
4 Lemari Obat Kaca 2013
5 Trolly ERSA/MAK Besi 2013
6 Bed periksa Bip Med Busa 2013
7 Kursi Chitos Besi 2013
8 Bedside Chabinet MAK Besi 2013
9 Tabung Oksigen Besar Besi 2013
10 Lampu Sorot Dyna Plastik 2013
11 Tangga Pasien Besi 2013
12 Timbangan Bayi Elitech Plastik 2013
13 Termometer Ruangan Plastik 2013
14 AC Plastik 2013
15 Tabung Bayi (kecil) Plastik 2013
16 Inkubator Plastik 2013
17 Loker Besi 2013
18 Bak sampah Plastik 2013
19 Kipas Angin Plastik 2013
20 Rak Kayu Kayu 2013
21 Termogun Plastik 2013
22 USG Besi 2013
23 Tensimeter Plastik
ERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN TAHUN 2022

Jumlah Kondisi barang


No. Kode Barang Barang/ Harga Beli Administrasi Sensus Keterangan
Register
B KB RB B KB RB
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 5
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
2

Anda mungkin juga menyukai