SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran
Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7
1
1
1
1
CEKLIST PENDATAAN ALKES RUANGAN BERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAG
SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran
Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Ruang UGD
Kode Ruangan : 18
Lampiran :2
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.18.1 4 √
12.15.03.7.15.1.18.2 4 √
12.15.03.7.15.1.18.3 1 √
12.15.03.7.15.1.18.4 3 √
12.15.03.7.15.1.18.5 1 √
12.15.03.7.15.1.18.6 1 √
12.15.03.7.15.1.18.7 1 √
12.15.03.7.15.1.18.8 4 √
12.15.03.7.15.1.18.9 2 √
12.15.03.7.15.1.18.10 1 √
12.15.03.7.15.1.18.11 2 √
12.15.03.7.15.1.18.12 1 √
12.15.03.7.15.1.18.13 1 √
12.15.03.7.15.1.18.14 4 √
12.15.03.7.15.1.18.15 4 √
12.15.03.7.15.1.18.16 3 √
12.15.03.7.15.1.18.17 4 √
12.15.03.7.15.1.18.18 3 √
12.15.03.7.15.1.18.19 3 √
12.15.03.7.15.1.18.20 3 √
12.15.03.7.15.1.18.21 5 √
12.15.03.7.15.1.18.22 4 √
12.15.03.7.15.1.18.23 4 √
12.15.03.7.15.1.18.24 4 √
12.15.03.7.15.1.18.25 5 √
12.15.03.7.15.1.18.26 3 √
12.15.03.7.15.1.18.27 4 √
12.15.03.7.15.1.18.28 4 √
12.15.03.7.15.1.18.29 4 √
12.15.03.7.15.1.18.30 2 √
12.15.03.7.15.1.18.31 2 √
12.15.03.7.15.1.18.32 1 √
12.15.03.7.15.1.18.33 4 √
12.15.03.7.15.1.18.34 3 √
12.15.03.7.15.1.18.41 1 √
12.15.03.7.15.1.18.42 1 √
12.15.03.7.15.1.18.43 2 √
12.15.03.7.15.1.18.44 2 √
12.15.03.7.15.1.18.45 2 √
12.15.03.7.15.1.18.46 1 √
12.15.03.7.15.1.18.47 2 √
12.15.03.7.15.1.18.48 2 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Ruang UGD
Kode Ruangan : 18
Lampiran :2
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.18.1 4 √
12.15.03.7.15.1.18.2 4 √
12.15.03.7.15.1.18.3 1 √
12.15.03.7.15.1.18.4 3 √
12.15.03.7.15.1.18.5 1 √
12.15.03.7.15.1.18.6 1 √
12.15.03.7.15.1.18.7 1 √
12.15.03.7.15.1.18.8 4 √
12.15.03.7.15.1.18.9 2 √
12.15.03.7.15.1.18.10 1 √
12.15.03.7.15.1.18.11 2 √
12.15.03.7.15.1.18.12 1 √
12.15.03.7.15.1.18.13 1 √
12.15.03.7.15.1.18.14 4 √
12.15.03.7.15.1.18.15 4 √
12.15.03.7.15.1.18.16 1 √
12.15.03.7.15.1.18.17 1 √
12.15.03.7.15.1.18.18 1 √
12.15.03.7.15.1.18.19 1 √
12.15.03.7.15.1.18.20 1 √
12.15.03.7.15.1.18.21 1 √
12.15.03.7.15.1.18.22 1 √
12.15.03.7.15.1.18.23 1 √
12.15.03.7.15.1.18.24 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 1 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 1 √
12.15.03.7.15.1.19.4 1 √
12.15.03.7.15.1.19.5 1 √
12.15.03.7.15.1.19.6 2 √
12.15.03.7.15.1.19.7 1 √
12.15.03.7.15.1.19.8 1 √
12.15.03.7.15.1.19.9 1 √
12.15.03.7.15.1.19.10 2 √
12.15.03.7.15.1.19.11 6 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Ruang Tindakan
Kode Ruangan : 18
Lampiran :1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.18.1 2 √
12.15.03.7.15.1.18.2 2 √
12.15.03.7.15.1.18.3 1 √
12.15.03.7.15.1.18.4 2 √
12.15.03.7.15.1.18.5 1 √
12.15.03.7.15.1.18.6 1 √
12.15.03.7.15.1.18.7 1 √
12.15.03.7.15.1.18.8 1 √
12.15.03.7.15.1.18.9 1 √
12.15.03.7.15.1.18.10 2 √
12.15.03.7.15.1.18.11 2 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-rahman
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 3 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 3 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap An-nisya
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 3 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 3 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 3 √
12.15.03.7.15.1.19.2 3 √
12.15.03.7.15.1.19.3 3 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : Rawat Inap Ar-Rizal
Kode Ruangan : 19
Lampiran : 1
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.19.1 2 √
12.15.03.7.15.1.19.2 2 √
12.15.03.7.15.1.19.3 2 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : MTBS
Kode Ruangan :7
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.6.1 1 √
12.15.03.7.15.6.2 2 √
12.15.03.7.15.6.3 1 √
12.15.03.7.15.6.4 1 √
12.15.03.7.15.6.5 1 √
12.15.03.7.15.6.6 1 √
12.15.03.7.15.6.7 1 √
12.15.03.7.15.6.8 1 √
12.15.03.7.15.6.9 1 √
12.15.03.7.15.6.10 1 √
12.15.03.7.15.6.11 2 √
12.15.03.7.15.6.12 1 √
12.15.03.7.15.6.13 1 √
12.15.03.7.15.6.14 1 √
12.15.03.7.15.6.15 1 √
12.15.03.7.15.6.16 3 √
12.15.03.7.15.6.17 2 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : KASUBBAG dan BENDAHARA
Kode Ruangan :5
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.5.1.16 1 √
12.15.03.7.15.5.2.18 1 √
12.15.03.7.15.5.3.20 1 √
12.15.03.7.15.5.4.17 1 √
12.15.03.7.15.5.5.21 1 √
12.15.03.7.15.5.6.21 2 √
12.15.03.7.15.5.7.20 1 √
12.15.03.7.15.5.8.17 1 √
12.15.03.7.15.5.9.17 3 √
12.15.03.7.15.5.10.21 1 √
12.15.03.7.15.5.11.19 1 √
12.15.03.7.15.5.12.21 1 √
12.15.03.7.15.5.13.20 1 √
12.15.03.7.15.5.14.22 1 √
12.15.03.7.15.5.15.20 1 √
12.15.03.7.15.5.16.20 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : GIGI DAN MULUT
Kode Ruangan :6
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.6.1.15 1 √
12.15.03.7.15.6.2.15 1 √
12.15.03.7.15.6.3,15 1 √
12.15.03.7.15.6.4 3 √
12.15.03.7.15.6.5 1 √
12.15.03.7.15.6.6 1 √
12.15.03.7.15.6.7 1 √
12.15.03.7.15.6.8 1 √
12.15.03.7.15.6.9 1 √
12.15.03.7.15.6.10 10 √
12.15.03.7.15.6.11 10 √
12.15.03.7.15.6.12 11 √
12.15.03.7.15.6.13 11 √
12.15.03.7.15.6.14 3 √
12.15.03.7.15.6.15 1 √
12.15.03.7.15.6.16 9 √
12.15.03.7.15.6.17 8 √
12.15.03.7.15.6.18 20 √
12.15.03.7.15.6.19 4 √
12.15.03.7.15.6.20 9 √
12.15.03.7.15.6.21 4 √
12.15.03.7.15.6.22 15 √
12.15.03.7.15.6.23 3 √
12.15.03.7.15.6.24 9 √
12.15.03.7.15.6.25 2 √
12.15.03.7.15.6.26 1 √
12.15.03.7.15.6.27 1 √
12.15.03.7.15.6.28 1 √
12.15.03.7.15.6.29 1 √
12.15.03.7.15.6.30 6 √
12.15.03.7.15.6.31 1 √
12.15.03.7.15.6.32 1 √
12.15.03.7.15.6.33 4 √
12.15.03.7.15.6.34 1 √
12.15.03.7.15.6.35 1 √
12.15.03.7.15.6.36 1 √
12.15.03.7.15.6.37 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LABORATORIUM
Kode Ruangan :8
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.8.1.15 1 √
12.15.03.7.15.8.2.15 1 √
12.15.03.7.15.8.3.18 1 √
12.15.03.7.15.8.4.15 3 √
12.15.03.7.15.8.5.15 2 √
12.15.03.7.15.8.6.22 1 √
12.15.03.7.15.8.7.22 10 √
12.15.03.7.15.8.8.15 1 √
12.15.03.7.15.8.9.15 2 √
12.15.03.7.15.8.10.16 1 √
12.15.03.7.15.8.11.15 1 √
12.15.03.7.15.8.12.18 1 √
12.15.03.7.15.8.13.15 1 √
12.15.03.7.15.8.14.16 1 √
12.15.03.7.15.8.15.16 2 √
12.15.03.7.15.8.16.13 2 √
12.15.03.7.15.8.17.17 1 √
12.15.03.7.15.8.18.19 2 √
12.15.03.7.15.8.19.20 2 √
12.15.03.7.15.8.20.22 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : RPU
Kode Ruangan :1
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.9.1,15 3 √
12.15.03.7.15.9.2.15 1 √
12.15.03.7.15.9.3.18 1 √
12.15.03.7.15.9.4.15 3 √
12.15.03.7.15.9.5.15 4 √
12.15.03.7.15.9.6.15 4 √
12.15.03.7.15.9.7.15 1 √
12.15.03.7.15.9.8.15 1 √
12.15.03.7.15.9.9.15 1 √
12.15.03.7.15.9.10.22 2 √
12.15.03.7.15.9.11.15 3 √
12.15.03.7.15.9.12.19 1 √
12.15.03.7.15.9.13.20 1 √
12.15.03.7.15.9.14.15 1 √
12.15.03.7.15.9.15.15 1 √
12.15.03.7.15.9.16.20 2 √
12.15.03.7.15.9.17.16 1 √
12.15.03.7.15.9.18.20 1 √
12.15.03.7.15.9.19.15 1 √
12.15.03.7.15.9.20.15 1 √
12.15.03.7.15.9.21.20 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG PUSKESMAS MASBAGIK
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : APOTIK
Kode Ruangan :2
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.2.1.18 1 √
12.15.03.7.15.2.2.15 1 √
12.15.03.7.15.2.3.15 1 √
12.15.03.7.15.2.4.17 1 √
12.15.03.7.15.2.5.17 3 √
12.15.03.7.15.2.7.18 1 √
12.15.03.7.15.2.8.17 2 √
12.15.03.7.15.2.9.20 1 √
12.15.03.7.15.2.10.17 2 √
12.15.03.7.15.2.11.15 2 √
12.15.03.7.15.2.12.19 1 √
12.15.03.7.15.2.13.18 1 √
12.15.03.7.15.2.14.17 1 √
12.15.03.7.15.2.14.17 1 √
12.15.03.7.15.2.14.17 1 √
12.15.03.7.15.2.14.19 2 √
12.15.03.7.15.2.14.21 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LOKET
Kode Ruangan :1
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.1.18 1 √
12.15.03.7.15.1.2.15 2 √
12.15.03.7.15.1.3.13 7 √
12.15.03.7.15.1.4.17 2 √
12.15.03.7.15.1.5.19 1 √
12.15.03.7.15.1.6.19 1 √
12.15.03.7.15.1.7.18 1 √
12.15.03.7.15.1.8.17 1 √
12.15.03.7.15.1.9.17 5 √
12.15.03.7.15.1.10.17 2 √
12.15.03.7.15.1.11.15 6 √
12.15.03.7.15.1.12.17 1 √
12.15.03.7.15.1.13.15 1 √
12.15.03.7.15.1.14.22 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : R. AULA
Kode Ruangan : 15
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.15.1 4 √
12.15.03.7.15.1.15.2 √
12.15.03.7.15.1.15.3 1 √
12.15.03.7.15.1.15.4 3 √
12.15.03.7.15.1.15.5 √
12.15.03.7.15.1.15.6 1 √
12.15.03.7.15.1.15.7 2 √
12.15.03.7.15.1.15.8 2 √
12.15.03.7.15.1.15.9 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LOKET PEMBAYARAN
Kode Ruangan :3
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.3.1.16 1 √
12.15.03.7.15.3.2.17 1 √
12.15.03.7.15.3.3.17 1 √
12.15.03.7.15.3.4.20 1 √
12.15.03.7.15.3.5.22 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : LOKET
Kode Ruangan :1
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.10.1.18 2 √
12.15.03.7.15.1.10.2.15 2 √
12.15.03.7.15.1.10.3.17 1 √
12.15.03.7.15.1.10.4.17 1 √
12.15.03.7.15.1.10.5.19 1 √
12.15.03.7.15.1.10.6.19 1 √
12.15.03.7.15.1.10.7.20 1 √
12.15.03.7.15.1.10.8.20 1 √
12.15.03.7.15.1.10.9.17 1 √
12.15.03.7.15.1.10.10.20 1 √
12.15.03.7.15.1.10.11.15 3 √
12.15.03.7.15.1.10.12.22 1 √
12.15.03.7.15.1.10.13.16 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : TATA USAHA
Kode Ruangan :4
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.4.1.16 2 √
12.15.03.7.15.4.2.15 2 √
12.15.03.7.15.4.3.20 1 √
12.15.03.7.15.4.4.13 1 √
12.15.03.7.15.4.5.18 1 √
12.15.03.7.15.4.6.20 1 √
12.15.03.7.15.4.7.18 1 √
12.15.03.7.15.4.8.19 1 √
12.15.03.7.15.4.9.17 3 √
12.15.03.7.15.4.10.15 2 √
12.15.03.7.15.4.11.18 1 √
12.15.03.7.15.4.12.17 1 √
12.15.03.7.15.4.13.19 5 √
12.15.03.7.15.4.14.15 2 √
12.15.03.7.15.4.15.15 6 √
12.15.03.7.15.4.16.17 1 √
12.15.03.7.15.4.17.16 1 √
12.15.03.7.15.4.18.20 1 √
12.15.03.7.15.4.19.18 1 √
12.15.03.7.15.4.20.17 1 √
12.15.03.7.15.4.21.17 1 √
12.15.03.7.15.4.22.16 6 √
H. MUSTAFA
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : R. IMUNISASI
Kode Ruangan : 16
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.16.1 3 √
12.15.03.7.15.1.16.2 1 √
12.15.03.7.15.1.16.3 1 √
12.15.03.7.15.1.16.4 1 √
12.15.03.7.15.1.16.5 1 √
12.15.03.7.15.1.16.6 2 √
12.15.03.7.15.1.16.7 1 √
12.15.03.7.15.1.16.8 3 √
12.15.03.7.15.1.16.9 1 √
12.15.03.7.15.1.16.10 1 √
12.15.03.7.15.1.16.11 1 √
12.15.03.7.15.1.16.12 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN BARANG RUANGAN PUSKESMAS MASB
SKPD/UPT/PUSKESMAS : Masbagik
KODE SKPD/UPTD/PUSKESMAS : P5203050101
Nama Ruangan : R. TB PARU
Kode Ruangan : 17
Lampiran :
Tahun
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal Ukuran Bahan Pembuatan/
Pembelian
1 2 3 5 4 5
Pelaksana Sensus
12.15.03.7.15.1.17.1 3 √
12.15.03.7.15.1.17.2 1 √
12.15.03.7.15.1.17.3 1 √
12.15.03.7.15.1.17.4 1 √
12.15.03.7.15.1.17.5 2 √
12.15.03.7.15.1.17.6 1 √
12.15.03.7.15.1.17.7 1 √
12.15.03.7.15.1.17.8 1 √
12.15.03.7.15.1.17.9 1 √
12.15.03.7.15.1.17.10 1 √
H. MUSTAFA
NIP. 19651231 198703 1 194
CEKLIST PENDATAAN ALKES RUANGAN BERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAG
SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran
Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7
12.15.03.7.15.13.13 8
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 17
12.15.03.7.15.13.13 14
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 7
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 13
12.15.03.7.15.13.13 6
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 8
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 4
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 2
CEKLIST PENDATAAN ALKES RUANGAN BERSALIN (KIA) PUSKESMAS MASBAG
SKPD/UPTD/SEKOLAH
KODE SKPD/UPTD/SEKOLAH
Nama Ruangan
Kode Ruangan
Lampiran
Tahun Pembuatan/
NO. Nama Barang Jenis Barang Merk/Modal No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 5
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 2
12.15.03.7.15.13.13 3
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
12.15.03.7.15.13.13 1
2