SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA

PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LUCKY SEPRA LIBRIANDI

Tempat, tanggal lahir : PULAU PANJANG HILIR, 28 SEPTEMBER 1999

Alamat : PUNGGUNG LADING, KOTA PARIAMAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak
manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya
bersedia diberhentikan dari program Beasiswa S1 Prodi PJJ PAI IAIN Syekh Nurjati
Cirebon dan mengembalikan semua dana beasiswa yang sudah saya terima sebesar 1
(satu) kali lipat kepada kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

RINGAN RINGAN 24 JUNI 2023

Pembuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

(LUCKY SEPRA LIBRIANDI)