Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :MOH.DUR SULE

Tempat, tanggal lahir :PEBOTOA,23-03-2000

Alamat :DESA PEBOTOA KEC.BUMI RAYA ,KAB.MOROWALI

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak mana pun baik
dari pemerintah maupun swasta.

Apabila di kemudian hari saya terbukti sedang menerima beasiswa dari pihak lain, maka saya
bersedia diberhentikan dari program Beasiswa KALLA dan akan mengembalikan dana beasiswa
yang sudah saya terima 100% kepada Yayasan Hadji Kalla.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun serta akan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

............., ............................

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp10.000

(MOH.DUR SULE)

Anda mungkin juga menyukai