SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINDA KHAIRUNNISYAH
Nik : 1222026503990006
Tanggal Lahir : 25 Maret 1999
Pendidikan Terakhir : SMA
Jabatan : Tenaga Perpustakaan
Unit Kerja : UPTD. SD Negeri 15 Kampung Perlabian

Menyatakan bahwa benar saya adalah Tenaga Non ASN yang masih aktif bekerja dan
mendapatkan gaji yang bersumber dari APBD (BOS) Kabupaten Labuhanbatu Selatan pada
UPTD. SD Negeri 15 Kampung Perlabian serta menjamin kebenaran dan bertanggung
jawab atas data yang saya sampaikan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif
maupun pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Kampung Perlabian, 19 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

DINDA KHAIRUNNISYAH