Anda akan menemukan pertanyaan-pertanyaan mengenai kehidupan Anda di sekolah. Terdapat lima jawaban untuk setiap
pertanyaan. Masing-masing jawaban memiliki angka tertentu. Lingkari angka di dalam kotak jawaban yang paling
menggambarkan pikiran atau perasaan Anda. Beri satu jawaban untuk setiap pertanyaan.
Sekarang lingkari angka sesuai dengan pernyataan yang paling menggambarkan perasaan Anda mengenai sekolah.
Pertanyaan Saya sangat tidak Saya tidak Tidak Saya Saya
menyukai sekolah menyukai kedua- menyukai sangat
sekolah duanya sekolah menyukai
sekolah
1. Apakah Anda menyukai
1 2 3 4 5
sekolah?
Pertanyaan Saya tidak Hanya terjadi 2 atau 3 kali Sekitar sekali Beberapa
pernah dibully sekali atau dua sebulan seminggu kali
selama 3 bulan kali seminggu
terakhir
3. Seberapa sering Anda dibully
di sekolah selama 3 bulan 1 2 3 4 5
terakhir?
4. Saya memiliki nama panggilan
yang kasar, dijadikan sebagai
suatu hal yang lucu, atau 1 2 3 4 5
diejek dengan cara yang
menyakitkan
5. Siswa lain meninggalkan saya
dengan tujuan tertentu,
mengeluarkan saya dari 1 2 3 4 5
kelompok, dan sama sekali
mengabaikan saya
6. Saya dipukul, ditendang,
didorong, atau dikunci di 1 2 3 4 5
dalam ruangan
7. Siswa lain menyebarkan
kebohongan atau fitnah
tentang saya dan mencoba 1 2 3 4 5
membuat orang lain tidak
menyukai saya
8. Uang atau barang-barang saya
1 2 3 4 5
diambil dan dirusak
9. Saya diancam atau dipaksa
untuk melakukan sesuatu yang 1 2 3 4 5
tidak saya inginkan
10. Saya dibully dengan cara
diejek atau dikomentari 1 2 3 4 5
tentang ras saya secara kasar
11. Saya dibully dengan ejekan,
komentar, atau gerakan kasar 1 2 3 4 5
yang bermakna seksual
12. Saya dibully dengan pesan, 1 2 3 4 5
Pertanyaan Saya tidak Hanya terjadi 2 atau 3 kali Sekitar sekali Beberapa
pernah dibully sekali atau dua sebulan seminggu kali
selama 3 bulan kali seminggu
terakhir
telepon atau gambar kasar dan
menyakitkan, atau cara lain
lewat telepon atau internet.
Lingkari pernyataan yang
sesuai di bawah ini:
a. Hanya lewat telepon
b. Hanya lewat internet
c. Dua-duanya
13. Saya dibully dengan cara-cara
lainnnya.
Sebutkan:
1 2 3 4 5
a.
b.
c.
14. Seorang atau sekelompok siswa yang melakukan bullying ada di kelas mana?
Saya tidak pernah dibully Di dalam kelas Di kelas yang berbeda, Kakak Adik Kakak dan
selama 3 bulan terakhir saya tetapi level yang sama kelas kelas adik kelas
(seangkatan)
1 2 3 4 5 6
16. Berapa banyak siswa yang biasanya melakukan bullying terhadap Anda?
Saya tidak pernah Oleh 1 orang Oleh 2-3 Oleh 4-9 orang Oleh 10 orang Oleh beberapa
dibully selama 3 bulan siswa orang siswa siswa atau lebih siswa atau
terakhir siswa kelompok siswa
yang berbeda
1 2 3 4 5 6
Pertanyaan Saya tidak pernah dibully Di satu atau lebih tempat berikut ini
selama 3 bulan terakhir selama 3 bulan terakhir
18. Dimanakah biasanya Anda dibully? 1 2
Jawab pertanyaan di bawah ini jika Anda pernah dibully selama 3 bulan terakhir:
No. Pertanyaan Tidak Ya
18a. Di taman bermain atau lapangan olahraga (selama istirahat) 1 2
18b. Di koridor atau tangga 1 2
18c. Di dalam kelas (ketika guru ada di dalam kelas) 1 2
18d. Di dalam kelas (ketika guru tidak ada di dalam kelas) 1 2
18e. Di dalam kamar mandi 1 2
18f. Di dalam gedung olahraga atau kamar ganti 1 2
18g. Di dalam kantin 1 2
18h. Sepanjang perjalanan dari dan ke sekolah 1 2
18i. Di tempat-tempat tertentu yang ada di sekolah 1 2
Sebutkan :
Pertanyaan Saya tidak pernah Saya telah dibully, Saya telah dibully,
dibully selama 3 tetapi saya tidak dan saya pernah
bulan terakhir pernah memberi memberi tahu
tahu orang lain seseorang tentang
hal itu
19. Apakah Anda pernah memberitahu orang 1 2 3
lain bahwa Anda telah dibully selama 3
bulan terakhir?
Jawab pertanyaan di bawah ini jika Anda pernah memberi tahu orang lain:
No. Pertanyaan Tidak Ya
19a. Teman sekelas atau wali kelas 1 2
19b. Orang dewasa yang ada di sekolah 1 2
19c. Orangtua atau wali 1 2
19d. Kakak atau saudara 1 2
19e. Teman-teman 1 2
19f. Orang lain 1 2
Sebutkan:
Pernahkah Anda terlibat dalam melakukan bullying terhadap siswa lain di sekolah selama beberapa bulan terakhir
dengan cara-cara berikut ini? Silahkan jawab semua pertanyaan di bawah ini.
Pertanyaan Saya tidak Hanya 2 atau 3 Sekitar Beberapa
pernah terjadi kali sekali kali
membully siswa sekali sebulan seminggu seminggu
lain selama 3 atau dua
bulan terakhir kali
24. Seberapa sering Anda terlibat melakukan
bullying terhadap siswa lain di sekolah 1 2 3 4 5
selama 3 bulan terakhir?
25. Saya memanggil siswa lain dengan nama
panggilan yang kasar, menjadikannya
sebagai suatu hal yang lucu, atau 1 2 3 4 5
mengejeknya dengan cara yang
menyakitkan
26. Saya meninggalkan siswa lain dengan
tujuan tertentu, mengeluarkannya dari
1 2 3 4 5
kelompok, dan sama sekali
mengabaikannya
27. Saya memukul, menendang, mendorong,
1 2 3 4 5
atau menguncinya di dalam ruangan
28. Saya menyebarkan kebohongan atau
fitnah tentangnya dan mencoba membuat 1 2 3 4 5
orang lain tidak menyukainya
29. Saya mengambil uang atau barang-
1 2 3 4 5
barangnya, atau merusak barang miliknya
Pertanyaan Saya tidak Hanya 2 atau 3 Sekitar Beberapa
pernah terjadi kali sekali kali
membully siswa sekali sebulan seminggu seminggu
lain selama 3 atau dua
bulan terakhir kali
30. Saya mengancam atau memaksanya untuk
1 2 3 4 5
melakukan sesuatu yang tidak ia inginkan
31. Saya melakukan bullying dengan cara
mengejek atau mengomentari rasnya 1 2 3 4 5
secara kasar
32. Saya melakukan bullying dengan ejekan,
komentar, atau gerakan kasar yang 1 2 3 4 5
bermakna seksual
33. Saya melakukan bullying dengan pesan,
telepon atau gambar kasar dan
menyakitkan, atau cara lain lewat
Whatsapp atau media sosial. Lingkari
1 2 3 4 5
pernyataan yang sesuai di bawah ini:
a. Hanya lewat Whatsapp
b. Hanya lewat media sosial
c. Dua-duanya
34. Saya melakukan bullying dengan cara-
cara lainnnya. Sebutkan:
a. 1 2 3 4 5
b.
c.
37. Menurut Anda, apakah Anda bisa ikut terlibat melakukan bullying terhadap siswa yang tidak Anda suka?
Ya Mungkin saja Saya tidak tahu Sepertinya tidak Tidak Pasti tidak
1 2 3 4 5 6
38. Bagaimana biasanya reaksi Anda jika Anda melihat siswa seumuran Anda dibully oleh siswa lain?
Saya tidak pernah Saya ikut Saya tidak Saya hanya Saya tidak Saya mencoba
memperhatikan siswa melakukan melakukan apapun, menonton melakukan untuk
yang dibully bullying tetapi menurut saya apa yang apapun, tetapi membantunya
tidak apa-apa sedang seharusnya saya
terjadi menolongnya
1 2 3 4 5 6
39. Seberapa sering Anda merasa takut dibully oleh siswa lain di sekolah?
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Cukup sering Sering Sangat sering
1 2 3 4 5 6
40. Secara keseluruhan, menurut Anda seberapa banyak yang telah guru kelas atau wali kelas lakukan untuk mengurangi
bullying di dalam kelas selama beberapa bulan terakhir?
Sedikit atau tidak ada Cukup sedikit Agak banyak Cukup banyak Sangat banyak
1 2 3 4 5