No Nama Perusahaan / Asuransi ketentuan rawat jalan

*Admin ditanggung, spesialis dengan

1 Unilever rujukan dokter rayon. Anak karyawan usia
>21tahun tdk dijamin unilever

*admin ditanggung, *untuk dr Nirwan dan

2 PJB
dr Johannes diblokir oleh PJB.

*admin ditanggung, spesialis selain MATO

3 Jatim Autocomp Indonesia (Mata, Anak, Tht, Obgyn) harus ada
rujukan boleh dari KU RSDS/luar.

*admin ditanggung, spesialis dengan

4 Surabaya Autocomp Indonesia rujukan dokter umum kecuali MAGO
(Mata, Anak, Gigi spesialis dan Obgyn)

*Admin ditanggung, *pengentrian no kartu

5 FMC
: kode pasien / no kartu

6 BPJS Ketenagakerjaan *Admin ditanggung Rp.5000 (sesuai PKS)

7 Jasa Raharja wajib nomor LP


8 PLN (Persero)
9 Asahimas
10 Admedika
11 indonesia Power
12 PT. Freeport
13 Fullerton Health Indonesia
*admin sesuai print out pendaftaran
Iziklaim, semua spesialis dg rujukan kecuali
Poli Anak usia <5th dan Obgyn kontrol
hamil lanjutan.. *admin ditanggung, Poli
Gigi bisa dilayani di RSDS sesuai PKS
Rajal tdk kerjasama
*admin sesuai print out pendaftaran
Admedika kecuali YKKBI tdk dijamin, hanya
bisa spesialis dg rujukan dr umum luar atau
dr umum RSDS (bayar cash), obat dk
dijamin. *pendaftaran kontrol
hamil - 40 hari post partum/sc pilih menu
"SP" *penanggung sesuai print out
pendaftaran Admedika *pendaftaran dg
print out payor penanggung diawali
PT.ADMEDIKA/… resume ADMEDIKA.
*selalu baca keterangan manfaat pada
print out pendaftaran Admedika (ada
beberapa yg tdk menjamin pemeriksaan
KU)
Rajal tdk kerjasama
penjaminan rajal sesuai jaminan yang
dibawa pasien
penanggung sesuai print out pendaftaran
Web, resume menggunakan Medilum
 farmasi ketentuan IGD kelas ranap

sesuai PKS (non medis,

vitamin/suplemen, herbal, Obat
kecantikan tdk dijamin) KECUALI
hamil suplemen + vitamin sebagai plafon kelas 2A, apabila kamar
penunjang dijamin setelah melahirkan penuh ada toleransi naik
tidak dijamin, calcium, vit D pada dijamin 1tingkat (1B) dengan SP kamar
fraktur, zink pada diare, zat besi pada penuh yg di TTD pasien/keluarga
anemia harus ada indikasi kuat, max.3hari
bukan sebagai booster, Q10 pada PJk
juga bisa dicover. multivitamin pada
COVID dijamin.

saat pendaftaran Ranap harus

bila total resep diatas 500rb, konfirmasi ke dr Sania, yg
dijamin
suplemen/vitamin, harus ACC dr.sania dikonfirmasi adalah kelas rawat
inap, diagnosis,dan DPJP

plafon kamar sesuai nominal

sesuai PKS (non medis,
jaminan. Jika naik kelas tanpa
vitamin/suplemen, herbal, Obat dijamin
perbandingan hanya membayar
kecantikan tdk dijamin)
selisih kamar saja

plafon kamar ranap mengikuti

kelas BPJS KESEHATAN. Sistem
penjaminan utama adalah BPJS
KESEHATAN sesuai dg tarif INA,
sesuai PKS (non medis,
untuk biaya lain yg tdk dijamin
vitamin/suplemen, herbal, Obat dijamin
INA bisa ditagihkan ke SAI dg
kecantikan tdk dijamin)
melampirkan hasil perhitungan
INACBGS. (tidak berlaku untuk
px naik kelas, selisih biaya
langsung ditagihkan ke pasien)

sesuai PKS (non medis,

ranap menggunakan "Kartu
vitamin/suplemen, herbal, Obat dijamin
Asuransi" yang ditunjukkan
kecantikan tdk dijamin)

sesuai PKS (non medis, plafon kelas 2, apabila kamar

vitamin/suplemen, herbal, Obat dijamin penuh dititipkan kelas 3
kecantikan tdk dijamin) (diusahakan tdk naik kelas)
biaya dijamin all in dari biaya dijamin all in dari biaya dijamin all in dari
Rajal,IGD,Ranap Max.20juta Rajal,IGD,Ranap Max.20juta Rajal,IGD,Ranap Max.20juta
sesuai PKS (non medis, selama KU buka, IGD tdk bisa plafon kamar sesuai print out
vitamin/suplemen tdk ditanggung) melayani pasien minta rujukan pendaftaran Admedika

kasus darurat, emergency yang

sesuai PKS (non medis,
mengarah MRS dapat plafon kamar inap sesuai
vitamin/suplemen, herbal, Obat
ditanggung. Dijadikan 1 bill jaminan
kecantikan tdk dijamin)
dengan Ranap

sesuai PKS (non medis,

vitamin/suplemen, herbal, Obat
sesuai manfaat print out plafon kamar sesuai print out
kecantikan tdk dijamin), dan sesuai
pendaftaran Admedika pendaftaran Admedika
manfaat print out pendaftaran
Admedika

kasus darurat, emergency yang

sesuai PKS (non medis,
mengarah MRS dapat
vitamin/suplemen, herbal, Obat plafon kamar sesuai jaminan
ditanggung. Dijadikan 1 bill
kecantikan tdk dijamin)
dengan Ranap

kasus darurat, emergency yang

sesuai PKS (non medis,
mengarah MRS dapat
vitamin/suplemen, herbal, Obat plafon kamar sesuai jaminan
ditanggung. Dijadikan 1 bill
kecantikan tdk dijamin)
dengan Ranap

sesuai PKS (non medis,

vitamin/suplemen, herbal, Obat
kecantikan tdk dijamin) atau sesuai dijamin plafon kamar sesuai jaminan
manfaat pada hasil print out
pendaftaran Web
 ketentuan ranap lain

admin rwt inap 15%

total sewa kamar

tdk ada ketentuan lain

khusus karyawan
perempuan apabila
melahirkan, Bill. bayi
bayar pribadi
(penanggung umum)

tdk ada ketentuan lain

(-)

tdk ada admin

admin max.150,000
tdk ada ketentuan lain

tdk ada ketentuan lain

tdk ada ketentuan lain

tdk ada ketentuan lain

tdk ada ketentuan lain

tdk ada ketentuan lain