KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOIRUN NISA

Instansi : Panitia Pemungutan Suara (PPS) Bira Timur
Jabatan : Sekretaris PPS
No. KTP : 3528016606030002
No. Telepon/HP : 085859896040

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MOH. ALI BUSTOMI SALAM

Instansi : Panitia Pemungutan Suara (PPS) Bira Timur
Jabatan : KETUA PPS
No. KTP/M.B : 3528012810980001
No. Telepon/HP : 085257839995

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku pemberi kuasa memberikan kuasa kepada Saudara Moh. Ali Bustomi Salam selaku
ketua PPS Bira Timur, agar dapat mengambil uang secara tunai pada rekening BRI milik Sekretarian PPS
Bira Timur

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapaun

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya yang
berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MOH. ALI BUSTOMI SALAM KHOIRUN NISA