Anda di halaman 1dari 1

SURAT MANDAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Petrus Hilman DT Purba


NIK : 1571010908750001
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Agustus
1975 Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jend. A. Thalib NO. 27B RT. 026
Kel. Simpang Empat Sipin, Kec.
Telanaipura Kota Jambi.

Dengan ini memberikan mandat kepada :

Nama :
NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
No. Handphone :
Alamat :
Tempat bertugas : TPS Desa
Kecamatan
Kabupaten :

Dengan ini mengajukan nama tersebut diatas sebagai perwakilan dalam


kegiatan “Saksi di tempat pemungutan suara (TPS)”.

Demikian Surat Mandat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.

CALON ANGGOTA
DEWAN PERWAKILAN
DAERAH
PROVINSI JAMBI

PETRUS HILMAN DAPOT TUAH PURBA

Anda mungkin juga menyukai