PERNYATAAN MANDIRI

(Self Declärätion of Cönformity )

Yaog:bertanda tangan dibawah iöi :

Nama :
Jabatän :
Nama Perusahaan/lmportir :
Alamat :
No.Te1p/fax :
Fm° 1 Pemsaham : Barang : Uraian Barang.
Peralatan Kalas I
, Merek Barang : RYOBI
Tipe/Jenis : BG800
Nama Pabnkan : KYOCERA ASIA PACIFIG PTEATD
Alämat Pabrikan : 298 Tiong Bahm Road,#13-03/05 Central Plaza Sirigapore
Bersama ini kami menyatakan dengan sesiinggubnya bahwa barang yang kafni impor telah memnuhi
persyaratan pârameter uji Keomman, Keselnniatn*, Kesehptnn den Lingkungan 'Hidup (K3L) sesuai
dengttn Pérpr0s .Nomor ñ3 Tahun 2018 tentang Penetapan dan Pendaftaran Barang Tetkait dmgao
Keamanan, keselamatan, Kesehatan dm LingJningen Hidup.
Sebagai bukti bahwä Barang telah .memennhi persyaratan parameter uji K3L,ter1ompir Hasil Uji
Laboratorium Qualis Nomor QI-20/11/0529 Tanggal 04 Desember .2020.
Apabila ditemukän prodiik ymg tidak sesnai dengan .persyatatiin K3L, :oiaka kami bårsedia oienerima
sanksi sesuai dengan ketentuän peratnran pemndaeg-imdangan.
Demikian, Surat Pernyataan int dibuat dan untnk menjadi perhatiai.

Tangörang,10 Desemöer 2020

@ Villa Taman Bandara N 10/30

Kelurahän Dadap - Kecamatan Kosambi
TarigerarJg, Bantefi 15211 - Indanfisia
(*62} 21 2”255 0284