LAPORAN PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN

DESA/KELURAHAN : ……………………………….
KECAMATAN : TEGALREJO
KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2023

BULAN : …………………….
CATIN PEREMPUAN CATIN PRIA

Mendapat Mendapat Rencana Intervensi Tanda Tangan

Tanggal Nama Kader Terpapar Perilaku
No. Tinggi Berat Suplemen Suplemen Tanggal Catin Yang
Asap Rokok Merokok
Kunjungan Pendamping Tempat dan Hb LiLA Tambah Darah Makanan Tempat dan
Nama Catin NIK Alamat Badan Badan Nama Catin NIK Alamat Pernikahan Didampingi
Tanggal Lahir (g/dl) (cm) Tanggal Lahir
(cm) (Kg)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KIE Rujukan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

……………………, …………………………….. 2023

Mengetahui, TIM PENDAMPING KELUARGA

Kepala Desa/Lurah Bidan/Nakes/Kader Kesehatan Kader PKK Kader KB

……………………………………… …………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………………

LAPORAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL
DESA/KELURAHAN : KLOPO
KECAMATAN : TEGALREJO
KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2023

BULAN : JUNI 2023

Konsumsi
Riwayat Paparan Asap Bumil Risiko
Usia Hamil Tinggi Berat Tinggi Taksiran Tablet Tambah Intervensi/Fasilitasi
Tanggal Kunjungan Nama Kader Tanggal Jumlah Hb LILA Penyakit Rokok Stunting
No. Nama Ibu NIK Alamat Saat Ini Badan Badan Fundus Berat Janin Darah Tanda Tangan Bumil
Kunjungan ke Pendamping Lahir Bumil Anak (g/dl) (cm)
(minggu) (cm) (Kg) (cm) (gram)
Ada* Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KIE Bansos Rujukan

1
1.

2
2.

3
3.

4
4.

5
5.

6
6.

7
7.

8
8.

9
9.

10
10.

11
11.

12
12.

13
13.

14
14.

15
15.

……………………, …………………………….. 2023

Mengetahui, TIM PENDAMPING KELUARGA

Kepala Desa/Lurah Bidan/Nakes/Kader Kesehatan Kader PKK Kader KB

……………………………………… …………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………………

Keterangan:
Jika Riwayat Penyakit Ada, Kolom "Ada" ditulis dengan angka:
1. Hipertensi
2. Diabetes
3. Penyakit Jantung
4. Tuberkolusis
5. Lainnya
LAPORAN PENDAMPINGAN IBU PASCA PERSALINAN
DESA/KELURAHAN : ……………………………….
KECAMATAN : TEGALREJO
KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2023

BULAN : …………………….
Komplikasi
Kondisi Bayi Cara Persalinan Intervensi/Fasilitasi
Masa Nifas
Penggunaan Jenis KB Alasan Ber-
Tanggal Kunjungan Nama Kader Tanggal Tanggal Tempat Penolong Tanda Tangan
No. Nama Ibu NIK Alamat KB Pasca Pasca KB/Tidak Ber-
Kunjungan ke Pendamping Lahir Ibu Melahirkan Persalinan Persalinan Ibu
Persalinan Persalinan KB
Sehat Meninggal Normal Tindakan Ya* Tidak KIE Rujukan Bansos

1.
1
2.
2
3.
3
4.
4
5.
5
6.
6
7.
7
8.
8
9.
9
10.
10
11.
11
12.
12
13.
13
14.
14
15.
15

……………………, …………………………….. 2023

Mengetahui, TIM PENDAMPING KELUARGA

Kepala Desa/Lurah Bidan/Nakes/Kader Kesehatan Kader PKK Kader KB

……………………………………… …………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………………

Keterangan:
Jika ada komplikasi masa nifas, Kolom "Ada" ditulis dengan angka:
1. Pendarahan
2. Infeksi
3. Hipertensi
4. Lainnya
LAPORAN PENDAMPINGAN BADUTA
DESA/KELURAHAN : ……………………………….
KECAMATAN : TEGALREJO
KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2023

BULAN : …………………….
Buang Air Besar di
Tanggal Kunjungan Nama Kader Tanggal Lahir Tanggal Lahir Anak Penggunaan Air Minum Layak
No. Nama Ibu/NIK Alamat Tempat Layak
Kunjungan ke Pendamping Ibu Sebelumnya Kontrasepsi
Ya Tidak Ya Tidak

Umur ASI Eksklusif Tanggal Berat Panjang

Panjang Berat
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kehamilan Pengukur Badan Badan
Nama Bayi/NIK Anak ke Badan Badan
Bayi Bayi Saat Lahir Ya Tidak an Saat Ini Saat Ini
Lahir (cm) Lahir (kg)
(minggu) Terakhir (kg) (cm)

Pengisian KKA Kehadiran di Posyandu Risiko Stunting Intervensi

Tanda Tangan Ibu Baduta
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KIE Rujukan Bansos

Buang Air Besar di

Tanggal Kunjungan Nama Kader Tanggal Lahir Tanggal Lahir Anak Penggunaan Air Minum Layak
No. Nama Ibu/NIK Alamat Tempat Layak
Kunjungan ke Pendamping Ibu Sebelumnya Kontrasepsi
Ya Tidak Ya Tidak

Umur ASI Eksklusif Tanggal Berat Panjang

Panjang Berat
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kehamilan Pengukur Badan Badan
Nama Bayi/NIK Anak ke Badan Badan
Bayi Bayi Saat Lahir Ya Tidak an Saat Ini Saat Ini
Lahir (cm) Lahir (kg)
(minggu) Terakhir (kg) (cm)

Pengisian KKA Kehadiran di Posyandu Risiko Stunting Intervensi

Tanda Tangan Ibu Baduta
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KIE Rujukan Bansos

Buang Air Besar di

Tanggal Kunjungan Nama Kader Tanggal Lahir Tanggal Lahir Anak Penggunaan Air Minum Layak
No. Nama Ibu/NIK Alamat Tempat Layak
Kunjungan ke Pendamping Ibu Sebelumnya Kontrasepsi
Ya Tidak Ya Tidak

Umur ASI Eksklusif Tanggal Berat Panjang

Panjang Berat
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kehamilan Pengukur Badan Badan
Nama Bayi/NIK Anak ke Badan Badan
Bayi Bayi Saat Lahir Ya Tidak an Saat Ini Saat Ini
Lahir (cm) Lahir (kg)
(minggu) Terakhir (kg) (cm)

Pengisian KKA Kehadiran di Posyandu Risiko Stunting Intervensi

Tanda Tangan Ibu Baduta
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KIE Rujukan Bansos

Buang Air Besar di

Tanggal Kunjungan Nama Kader Tanggal Lahir Tanggal Lahir Anak Penggunaan Air Minum Layak
No. Nama Ibu/NIK Alamat Tempat Layak
Kunjungan ke Pendamping Ibu Sebelumnya Kontrasepsi
Ya Tidak Ya Tidak

Umur ASI Eksklusif Tanggal Berat Panjang

Panjang Berat
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kehamilan Pengukur Badan Badan
Nama Bayi/NIK Anak ke Badan Badan
Bayi Bayi Saat Lahir Ya Tidak an Saat Ini Saat Ini
Lahir (cm) Lahir (kg)
(minggu) Terakhir (kg) (cm)

Pengisian KKA Kehadiran di Posyandu Risiko Stunting Intervensi

Tanda Tangan Ibu Baduta
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KIE Rujukan Bansos

Buang Air Besar di

Tanggal Kunjungan Nama Kader Tanggal Lahir Tanggal Lahir Anak Penggunaan Air Minum Layak
No. Nama Ibu/NIK Alamat Tempat Layak
Kunjungan ke Pendamping Ibu Sebelumnya Kontrasepsi
Ya Tidak Ya Tidak

Umur ASI Eksklusif Tanggal Berat Panjang

Panjang Berat
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kehamilan Pengukur Badan Badan
Nama Bayi/NIK Anak ke Badan Badan
Bayi Bayi Saat Lahir Ya Tidak an Saat Ini Saat Ini
Lahir (cm) Lahir (kg)
(minggu) Terakhir (kg) (cm)

Pengisian KKA Kehadiran di Posyandu Risiko Stunting Intervensi

Tanda Tangan Ibu Baduta
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KIE Rujukan Bansos

……………………………….. , …………………………….. 2023

Mengetahui, Tim Pendamping Keluarga

Kepala Desa/Lurah Bidan/Nakes/Kader Kesehatan Kader PKK Kader KB

……………………………… ……………………………… ………………………………….. ……………………………………..

REKAP HASIL PENDAMPINGAN KELUARGA DENGAN RISIKO STUNTING 2023
DESA/KELURAHAN ………………………………
KECAMATAN TEGALREJO

BULAN ………………………
SASARAN DENGAN RISIKO STUNTING
NO NAMA
CATIN IBU HAMIL BADUTA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

…………………, …………………2023
Kepala Desa/Lurah

………………………………….
REKAP HASIL PENDAMPINGAN KELUARGA DENGAN RISIKO STUNTING 2023
DESA/KELURAHAN ………………………………
KECAMATAN TEGALREJO

BULAN ………………………
CATIN IBU HAMIL BADUTA
NO TPK Jumlah yg Jumlah Risiko Jumlah yg Jumlah Risiko Jumlah yg Jumlah Risiko
Didampingi Stunting Didampingi Stunting Didampingi Stunting
1 TIM 1

2 TIM 2

JUMLAH

………………………. , …………………….. 2023

KEPALA DESA

……………………………….