CV.

SABDO JAGAD
Provider And Environment Consultant
NPWP : 66.419.685.4-647.000
Jl. Mboro, Ds. Lembah, Kec. Babadan, Ponorogo
HP: 081 230 124 555/085 628 555 38, KodePos : 63491, E-mail sabdojagad7020@gmail.com
CHECKLIST KELENGKAPAN MATERI DOKUMEN UKL UPL
Nama Surveyor : Tanggal :
Nama Pemrakarsa :
Waktu Pengambilan Data :

No. Jenis Materi Ada Tidak Keterangan

1. KTP Penanggungjawab Kegiatan √
2. Akta pendirian perusahaan √
3. SK Kemenkumham √
4. NPWP √
5. OSS meliputi:
 NIB
 PKKPR
 PKPLH, dan
 Surat pernyataan lainnya
6. Izin Operasional/SK Terkait Kegiatan*
7. Perizinan lainnya (Izin Lokasi dll)*
8. Sertifikat Tanah/Perjanjian Sewa Lahan
9. DED √
Keterangan : * = Jika ada

Dengan ini, kami selaku konsultan penunjukan telah mengambil data dan kelengkapan dokumen lingkungan dengan sebenar-benarnya. Atas kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Mengetahui, Pemrakarsa Konsultan Surveyor

Pimpinan....................................... ………………………………
Amri Aulia Rochman, S.Si
Direktur
 CV. SABDO JAGAD
Provider And Environment Consultant
NPWP : 66.419.685.4-647.000
Jl. Mboro, Ds. Lembah, Kec. Babadan, Ponorogo
HP: 081 230 124 555/085 628 555 38, KodePos : 63491, E-mail sabdojagad7020@gmail.com

DATA OPERASIONAL DOKUMEN UKL UPL USAHA/KEGIATAN

No. Jenis Data Keterangan

1. Jenis/Nama Kegiatan/Usaha - SPBU Rest Area KM 66A
- SPBU Rest Area KM 84B
- SPBU Rest Area KM 792B
- SPBU Rest Area KM 792A
2. Tipe SPBU CODO
3. Kode SPBU
4. Titik Koordinat Usaha Ada
5. Jenis Produk BBM Yang Dijual - Penjualan Produk BBM (Bio Solar, Pertalite, Pertamax, Pertamax Turbo, Dexlite, dan Pertamina Dex)
- Isi Angin dan Nitrogen

6. Jumlah Kebutuhan Produk BBM - Bio Solar = 75 KL (per SPBU)

- Pertalite = 45 KL (per SPBU)
- Pertamax = 30 KL (per SPBU)
- Pertamax Turbo = 20 KL (per SPBU)
- Dexlite = 20 KL (per SPBU)
- Pertamina Dex = 20 KL (per SPBU)
7. Rencana Jenis dan Jumlah Perangkat Instalasi SPBU Pompa 1 (Gilbarco) Pompa 2 (Gilbarco) Pompa 3 (Gilbarco) Pompa 5 (Gilbarco) Pompa 5 (Gilbarco)
(Nozzle, mesin pompa, dst.) 6 Nozzle 6 Nozzle 6 Nozzle 4 Nozzle 4 Nozzle
2 Pertamax 2 Pertamax 2 Dex 4 BioSolar/ 4 BioSolar
4 Pertalite 4 Pertalite 2 Turbo 4 Dexlite
2 Pertamax
8. Kapasitas Tangki BBM Total 190 KL per SPBU
9. Luas Tanah 800 m2
10. Luas Bangunan yang sudah ada Ada
11. Jumlah tenaga kerja/karyawan: Jumlah tenaga kerja/karyawan operasional SPBU: 88 orang
Konstruksi/pembangunan Jumlah Tenaga Kerja Konstruksi : total 240 orang
12. Rencana Jumlah Sarana penunjang a. APAR : 60kg = 3 buah 9Kg = 6 buah, 5kg = 4 buah
APAR b. P3K : 1 buah
P3K c. Bak sampah : 5 buah
Bak Sampah d. Sarana penunjang keamanan lainnya : CCTV = 11 buah
 CV. SABDO JAGAD
Provider And Environment Consultant
NPWP : 66.419.685.4-647.000
Jl. Mboro, Ds. Lembah, Kec. Babadan, Ponorogo
HP: 081 230 124 555/085 628 555 38, KodePos : 63491, E-mail sabdojagad7020@gmail.com
Sarana Penunjang Keamanan Lainnya

13. Sumber dan Kapasitas Energi Listrik PLN : 66 KVA (per SPBU)
PLN Genset : 80 KVA (per SPBU)
Genset
14. Sumber Air (PDAM/Sumur Bor beserta kedalaman) Sumur dangkal kedalaman 35m

15. Jumlah hari kerja, jam operasional, dan pembagian Jumlah hari kerja: 7 hari
shift kerja Jam Operasional: 24 Jam
Jumlah Shift: 2 shift
 CV. SABDO JAGAD
Provider And Environment Consultant
NPWP : 66.419.685.4-647.000
Jl. Mboro, Ds. Lembah, Kec. Babadan, Ponorogo
HP: 081 230 124 555/085 628 555 38, KodePos : 63491, E-mail sabdojagad7020@gmail.com

DATA OPERASIONAL USAHA/KEGIATAN

RINCIAN TEKNIS TPS LIMBAH B3

No. Jenis Data Keterangan

1. Sumber, Jenis, dan Jumlah limbah B3 Jumlah Limbah B3
Sumber Limbah B3 Jenis Limbah B3
(Liter/Hari/ minggu/bulan )
Operasional Genset Oli Bekas liter / bulan
Kain majun kg/ minggu
Elektronik (lampu, catride
Operasional kantor pcs/ bulan
printer)
Sludge Oil dari tangki saat
Operasional Instalasi SPBU
pengurasan
Tumpahan BBM
Kain Majun
2. Desain rancang bangun TPS LB3/gambar sipil
3. Titik koordinat TPS LB3 Ada
4. Tata letak TPS B3 di dalam layout bangunan
5. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pihak ke-3
sebagai pemanfaatan/pengolahan LB3
6. Dokumentasi area bangunan TPS LB3