SURAT KETERANGAN DOMISILI SEMENTARA

Nomor : /Ds-308/XI/2022

Kepala Desa Mekarrahayu Kecamatan Margaasih Kabupaten Bandung menerangkan

bahwa:
Nama : FATRIYADI
Tempat/Ttgl Lahir : Jambi, 06-06-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor NIK/KK : 3273100606790006
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Warganegara Indonesia :
Alamat : Jl. Inhoftank Gg. Blok Desa XII RT.002 RW.004
Kel. Kebonlega Kec. Bojongloa Kidul Kota . Bandung
Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut sampai dengan
dibuatkannya keterangan ini adalah betul Tinggal (Penduduk Sementara) di JL. TENGAH
BUMI ASRI No. 27 RT.004 RW.014 Desa Mekarrahayu Kecamatan Margaasih Kabupaten
Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila di kemudian hari keterangan ini tidak benar dan menimbulkan akibat hukum, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon dengan tidak melibatkan pihak lain.
Mengetahui Mekarrahayu, 24 November 2022
CAMAT MARGAASIH a. KEPALA DESA MEKARRAHAYU
Sekretaris,

..................................................
H. IIP SARIPULOH,S.Sos
..
Kasi Pemerintahan
Kasi Pelayanan
Kasi Pelayanan
Kasi Pemerintahan
Kasi Pelayanan
Kasi Pemerintahan