PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN RUBARU
KEPALA DESA BUNBARAT
Jl. Raya Bunbarat No. Email : bunbaratdesa@gmail.com
RUBARU Kode Pos 69456

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

NO : /435.316.107/2022

Kepala Desa Bunbarat, Kecamatan Rubaru, Kabupaten Sumenep dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUYANTONO
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Bunbarat RT 008 RW 002 Desa Bunbarat Kecamatan Rubaru
Adalah benar penduduk kami yang berdomisili di Bunbarat, Kecamatan Rubaru, Kabupaten
Sumenep dan yang namanya tersebut di atas bermaksud mengajukan Surat Izin Keramaian dalam rangka
merayakan resepsi pernikahan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 22 Juni 2022
Tempat : Dusun Bunbarat RT 008 RW 002 Desa Bunbarat Kecamatan Rubaru
Hiburan : Karawitan

Dengan Catatan
1. Dalam kegiatan tersebut tidak melanggar norma, adat, agama dan Hukum Pidana.
2. Menjaga Stabilitas Keamanan, Ketentraman dan Ketertiban Masyarakat serta situasi yang kondusif.
3. Bilamana terjadi hal-hal yang tidak diinginkan untuk segera melapor pada pihak yang berwajib
dalam kesempatan pertama
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bunbarat, 18 Juni 2022

Kepala Desa Bunbarat

SUNAI

Mengetahui :
No. Reg. ………………….. No. Reg. ………………….. No. Reg. …………………..
Camat Rubaru Kapolsek Rubaru Danramil Rubaru