PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNGSITOLI – LAHEWA Km. 42
L O T U

Lotu, 20 Mei 2015

Nomor : 900/ /KEU/2015 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Lembar Bapak Pimpinan PT. Asuransi Jiwasraya (Persero)
Perihal : Pembayaran Klaim An. Mukmin Nasution di
Sertifikat No. 258 Sibolga

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas Pengajuan Klaim Asuransi dengan Polis Induk NO 022/DDN/FB/1977 An.
Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara, sebagai berikut :
Nama : MUKMIN NASUTION
Pemegang sertifikat Nomor : 258
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lahewa Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
Jatuh Tempo per : 01 Juli 2015
No. Hp :
Sehubungan dengan itu kami mohon agar klaim Asuransi tersebut dapat direalisasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dibayar melalui rekening Peserta :
BANK : BRI
CABANG : UNIT LAHEWA GUNUNGSITOLI
NOMOR REKENING : 7173-01.000127-53-1
ATAS NAMA : MUKMIN NASUTION
Untuk melengkapi pengajuan klaim dimaksud, turut kami lampirkan Asli + Fotocopi Sertifikat NO 258 An. MUKMIN
NASUTION beserta Fotocopi KTP Peserta.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi, atas penyelesaian selanjutnya di ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NIAS UTARA,

BERITANI GEA, S.Si,Apt.

PEMBINA
NIP. 19680713 200502 1 001