PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PONCO
Jalan Raya Bojonegoro - Jatirogo Kec Parengan Telp. (0353) 5259053
Email: pkmponco@gmail.com
TUBAN (62366)
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO
Nomor : 188.4/ 047/KPTS/414.102.15/2023/2022

TENTANG
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023
DI UOBF PUSKESMAS PONCO

KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO,

Menimbang : a. bahwa Pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk
memudahkan dalam melakukan perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan;
b. bahwa Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai
cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
keputusan Kepala UOBF Puskesmas Ponco tentang
Indikator Kinerja Puskemas Tahun 2023 di UOBF
Puskesmas Ponco;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar
Akreditasi Puskesmas;
7. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun
2005 Tentang Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;
8. Peraturan Bupati Tuban Nomor 47 Tahun 2022 tentang
uraian tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Nomor 188/1340/KPTS/102.4/2023 tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Puskesmas Jawa Timur;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Tuban
Nomor 440/82/KPTS/414.102.2/2023 tentang
Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
Kabupaten Tuban;

MEMUTUSKAN
TUSKA
Menetapkan :
KESATU : Indikator Kinerja Puskemas Tahun 2023 Di UOBF
Puskesmas Ponco.
KEDUA : Indikator Kinerja Puskesmas sebagaimana dalam diktum
kesatu meliputi indikator Kinerja Manajemen Puskesmas,
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, Upaya Kesehatan
Masyarakat Pengembangan, Upaya Kesehatan Perorangan,
dan Kinerja Mutu Puskesmas.
KETIGA : Indikator Kinerja Puskesmas sebagaimana dalam diktum
kesatu tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian
tak terpisahkan dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Indikator Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan
sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan
bagian tak terpisahkan dalam keputusan ini.
KELIMA : Indikator Program Prioritas Nasional sebagaimana tercantum
dalam lampiran III yang merupakan bagian tak terpisahkan
dalam keputusan ini.
KEENAM : Indikator Kinerja Utama UKM Esensial dan UKM
Pengembangan sebagaimana tercantum dalam lampiran IV
yang merupakan bagian tak terpisahkan dalam keputusan
ini.
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Ponco
pada tanggal 12 April 2023

KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO,

VIVI ANGGRAINI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO
NOMOR: 188.4/ 047/KPTS/414.102.15/2023
TENTANG INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS TAHUN
2023 DI UOBF PUSKESMAS PONCO

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

TAHUN 2023

A. MANAJEMEN PUSKESMAS
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
(lima) sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahunan dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan berdasarkan pada bedasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai pada analisis analisis analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan kebutuhan kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat masyarakat
masyarakat secara optimal
2 RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat dan hasil pada analisis analisis analisis kebutuhan
capaian kinerja, prioritas kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan masyarakat dan kinerja , ada
yang lalu dan data survei, kinerja kinerja pengesahan kepala
disahkan oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahu Pelaksanaan Kegiatan (RPK), Ada tidak sesuai sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
nan sebagai acuan pelaksanaan dokumen RUK, Tidak ada ada pembahasan pembahasan
kegiatan yang akan RPK pembahasan dengan LP dengan LP maupun
dijadwalkan selama 1 (satu) dengan LP maupun LS dalam LS dalam
tahun dengan maupun LS, penentuan jadwal penentuan jadwal
memperhatikan visi misi dan dalam penentuan
tata nilai Puskesmas jadwal
4 Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang
Mini bulanan membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
(lokmin permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
bulanan) tindak lanjut (corrective pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
action) , beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi rapat lokmin tiap
Dokumen lokmin awal tahun bulan lengkap
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5 Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen yang
Mini Lintas Sektor (LS) membahas dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
tribulanan review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
(lokmin permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil melibatkan peran
tribulanan) action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan serta LS
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6 Survei Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Keluarga 1. KB kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Sehat (12 2. Persalinan di faskes 30% intervensi awal intervensi awal, 30%, telah
Indikator 3. Bayi dengan imunisasi dan dilakukan dilakukakan entri dilakukan intervensi
Keluarga dasar lengkap, bayi dengan entri data data apalikasi dan awal, dilakukan
Sehat) ASI eksklusif aplikasi dilakukan analisis entri data aplikasi,
4. Balita ditimbang hasil survei dilakukan analisis
5. Penderita TB, hipertensi data dan dilakukan
dan gangguan jiwa mendapat intervensi lanjut`
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7 Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD,
Diri (SMD) dan masalah yang dihadapi dilakukan dan SOP SMD dan SOP SMD, kerangka acuan,
masyarakat serta potensi tapi belum dilaksanakan pelaksanaan,
yang dimiliki masyarakat dilaksanakan SMD, ada rekapan rekapan, analisis
untuk mengatasi masalah hasil SMD, tidak dan jenis kegiatan
tersebut.Hasil identifikasi ada analisis dan yang dibutuhkan
dianalisis untuk menyusun jenis kegiatan masyarakat dari
upaya, selanjutnya yang dibutuhkan hasil SMD.
masyarakat dapat masyarakat
digerakkan untuk berperan
serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8 Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
dalam rangka keterlibatan dalam pembahasan pembahasan
pemberdayaa perencanaan, pelaksanaan untuk pemberdayaan
n Individu, dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Individu, Keluarga dan masyarakat tindaklanjut
Kelompok Kelompok. pemberdayaan
9 SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu
dan uraian Puskesmas dan uraian Tim, uraian Mutu, tidak ada dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas tugas Tim Mutu (UKM tugas serta uraian tugas dan tidak ada evaluasi serta evaluasi
Essensial, UKM evaluasi evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian
pengembangan , UKP, pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas tugas
Administrasi Manajemen, uraian tugas uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10 Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
mutu dan mutu dan keselamatan rencana kegiatan pelaksanaan mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien
pasien sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan perbaikan dan lengkap dengan
daya, jadwal audit keselamatan mutu, tidak ada peningkatan mutu sumber dana,
internal,kerangka acuan pasien bukti dan bukti sumber daya serta
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan dan pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan serta evaluasinya evaluasi belum dan evaluasinya
evaluasinya dilakukan
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan
manajemen pengendalian dan melakukan identifikasi identifikasi risiko, identifikasi risiko,
risiko di meminimalkan risiko di proses risiko, tidak ada ada upaya ada upaya
Puskesmas Puskesms manajemen upaya pencegahan dan pencegahan dan
risiko dan pencegahan dan penanganan penanganan risiko,
tidak ada penanganan risiko, ada ada dokumen
dokumen risiko, tidak ada dokumen register register risiko
register dokumen register risiko tidak lengkap
risiko risiko lengkap
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data ada,
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ata analisa lengkap
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa dengan rencana
pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak sebagian ada , tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut dan
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut dan lanjut, tindak evaluasi
membuat rencana tindak dengan evaluasi belum lanjut dan
lanjut, tindak lanjut dan rencana ada evaluasi belum
evaluasi tindak ada .
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13 Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Kepuasan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Masyarakat untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
masyarakat terhadap lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan lanjut, tindak dan evaluasi serta
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut dan telah dipublikasikan
publikasi belum evaluasi serta
ada publikasi belum
ada

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen lengkap, dokumen lengkap,
audit input, proses (PDCA) audit lengkap, tidak ada analisa, ada analisa,
dan output pelayanan, ada internal ada analisa, rencana tindak rencana tindak
jadwal selama setahun, rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
instrumen, hasil dan lanjut, tindak tindak lanjut dan dan evaluasi
laporan audit internal lanjut dan evaluasi
evaluasi
15 Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, setahun, ada setahun, ada
Manajemen 2x/tahun untuk meninjau dokumen dokumen notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen dan rencana notulen, daftar hadir, ada analisa, hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, rencana tindak rencana tindak
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, lanjut lanjut
Puskesmas untuk perbaikan rencana tindak (perbaikan/pening (perbaikan/peningk
memastikan kelanjutan, dan lanjut katan mutu), atan mutu), tindak
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan (perbaikan/penin tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
efektifitas sistem manajemen mutu gkatan belum dilakukan
mutu dan sistem pelayanan, mutu),belum ada evaluasi
menghasilkan luaran tindak lanjut dan
rencana perbaikan serta evaluasi
peningkatan mutu
16 Penyajian/up Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap pencatatan
dating data informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% dan pelaporan,
dan informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan benar
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data kumulatif
dan Updating >60 % dan >50% kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA SPA >60 % dan
data Aplikasi berdasarkan data ASPAK SPA < 60 % <60 % dan >60 % dan kelengkapan alat
Sarana, yang telah diupdate secara dan kelengkapan kelengkapan alat kesehatan > 50%
Prasarana, berkala ( minimal 2 kali kelengkapan alat kesehatan kesehatan <50 % berdasarkan data
Alat Kesehatan dalam setahun, tgl 30 Juni alat <50 % berdasarkan data ASPAK yang sudah
(ASPAK) dan 31 Desember tahun kesehatan berdasarkan ASPAK yang diupdate dan
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK sudah diupdate divalidasi Dinkes
Dinkes Kab/Kota. data ASPAK yang sudah dan divalidasi Kab/Kota
belum diupdate dan Dinkes Kab/Kota
diupdate dan divalidasi
divalidasi Dinkes
Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data data, rencana SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak
lanjut masing-masing ruangan dan tindak lanjut tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut
kebutuhan SPA yang belum dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
terpenuhi.Tindak lanjut belum ada evaluasi
berisi upaya yang akan
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
dilakukan pelaksanaan.
pemeliharaan
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan dan dilakukan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasi Ada bukti
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak ada pelaksanaan.
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan bukti
kalibrasi pelaksanaan.

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dilakukan dilakukan
medis dan non dilakukan yang dibuktikan peralatan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
medis dengan adanya jadwal dan dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan.
pemeliharaan

1.3. Manajemen Keuangan

1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, analisa
belum di sebagian analisa, lengkap dengan
lakukan analisa, belum ada rencana tindak
rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
2 Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan ada,
dan laporan pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung keuangan ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , dengan rencana
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana tindak tindak lanjut,
pengeluaran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
capaian keuangan yang lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
disertai bukti lanjut dan evaluasi belum
evaluasi ada
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis nakes
(Renbut) kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes (termasuk (termasuk dokter,
beban kerja nakes sesuai dokter, dokter gigi, dokter gigi, bidan
kebutuhan bidan dan dan perawat) sesuai
perawat) dari 9 kebutuhan
nakes sesuai
kebutuhan
2 SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK Penanggung
tugas pokok Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Jawab dan uraian
(tanggung uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan uraian tugas seluruh
jawab dan tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas tugas 75% karyawan
wewenang ) karyawan 50% karyawan karyawan
serta uraian
tugas integrasi
3 Data Data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
dan hasil pengembangan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
SDM (sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
seminar, workshop, lanjut dan lanjut dan evaluasi
dll),analisa pemenuhan evaluasi evaluasi belum
standar jumlah dan ada
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, lengkap, ada
Kefarmasian farmasi (perencanaan, lengkap lengkap dokumentasi pelaksanaan
permintaan/ pengadaan, SOP. Dokumen pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, : (perencanaan (RKO),
distribusi, pencatatan dan permintaan/
pelaporan, dll) dan pelayanan pengadaan(LPLPO/SP),
farmasi klinik (Pengkajian penerimaan( BAST),
Dan Pelayanan Resep , penyimpanan(kartu stok),
penyiapan obat, penyerahan distribusi(LPLPO
obat, pemberian informasi unit/SBBK), pencatatan dan
obat, konseling, evaluasi pelaporan( LPLPO,
penggunaan obat (EPO), Ketersediaan 40 item obat
Visite pemantauan terapi dan 5 item vaksin, laporan
obat (PTO) khusus untuk narkotika psikotropika) dan
Puskesmas rawat inap , pelayanan farmasi klinik
pengelolan obat emergensi (Pengkajian Dan Pelayanan
dll) Resep (skrining resep),
penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat ( lembar pemberian
informasi obat), konseling(
form konseling), evaluasi
penggunaan obat (EPO)( POR
dan ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy
Care untuk luar gedung
(dokumen catatan
penggunaan obat
pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO)
( dokumen PTO)khusus
untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi
(ada emergency kit dan buku
monitoring obat emergency)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana prasarana,
Prasarana terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, lengkap sesuai kebutuhan,
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap penggunaan sesuai SOP
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, sesuai sesuai (kondisi terawat, bersih)
lemari obat, lemari narkotika kebutuhan kebutuhan
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen,
etiket)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data Data ada, terarsip dengan
informasi pengelolaan sediaan farmasi data/dokumen lengkap, tidak lengkap, baik, analisa lengkap dengan
Pelayanan (pencatatan kartu ada dokumen terarsip rencana tindak lanjut dan
Kefarmasian stok/sistem informasi data hasil dengan evaluasi
stok obat, laporan pelaksanaan, baik, tidak
narkotika/psikotropika, Monitoring ada
LPLPO, laporan ketersediaan evaluasi, tidak analisa,
obat) maupun pelayanan terarsip tidak ada
farmasi klinik (dokumentasi dengan baik, tindak
Verifikasi Resep, PIO, rencana tindak lanjut dan
Konseling, EPO, PTO, Visite lanjut dan evaluasi
(khusus untuk puskesmas evaluasi belum
rawat inap) , MESO, laporan ada
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
 B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun
Esensial Data
2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Pelayanan Promosi
Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah sasaran Rumah
waktu satu tahun. Pelaksanaan pengkajian Tangga dikali 100%
pada masa pandemi dengan
memperhatikan protokol kesehatan
2. Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, Jumlah Institusi 50% Laporan
Pendidikan yang SLTA/ MA dan atau sederajat ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan PHBS dibagi jumlah
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja sasaran Institusi
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Pendidikan dikali 100%
3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok 70% Laporan
Pesantren dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Pesantren yang dikaji Tahunan
(Ponpes) yang Pondok Pesantren di wilayah kerja PHBS dibagi jumlah
dikaji Puskesmas pada kurun waktu satu tahun. Ponpes dikali 100%
Pelaksanaan pengkajian pada masa
pandemi dengan memperhatikan protokol
kesehatan
2.1.1.2.Tatanan Sehat

1. Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah Jumlah Rumah Tangga 55% Laporan
Sehat yang 20% dari Total Rumah Tangga) yang yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 memenuhi 10 indikator PHBS rumah indikator PHBS rumah
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi tangga dibagi jumlah
diberi ASI eksklusif, menimbang sasaran rumah tangga
bayi/balita, menggunakan air bersih, yang dikaji dikali 100%
mencuci tangan pakai air bersih dan
sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah
dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji Jumlah Institusi 74% Laporan
Pendidikan yang adalah 50% dari institusi pendidikan yang Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7 - 9 ada ) yang memenuhi 7 -9 indikator PHBS memenuhi 7- 9 Indikator
indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan PHBS Institusi
(klasifikasi IV) dengan air yang mengalir & menggunakan Pendidikan dibagi jumlah
sabun, menggunakan jamban bersih dan sasaran Institusi
sehat, menggunakan masker dengan benar, Pendidikan yang dikaji
menjaga jarak, melakukan desinfektan dikali 100%
ruang belajar, melakukan cek suhu,
membawa peralatan pribadi dan bekal
makan sendiri, pengaturan sirkulasi udara,
memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB tiap 6
(enam) bulan sekali, membuang sampah
pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
3. Pondok Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 50% Laporan
Pesantren yang adalah 70 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 13 - 15 Tahunan
memenuhi 13- memenuhi 13 - 15 indikator PHBS Pondok indikator PHBS Ponpes
15 indikator Pesantren (kebersihan perorangan, dibagi jumlah Pondok
PHBS Pondok penggunaan air minum dan air bersih, Pesantren yang dikaji
Pesantren kebersihan tempat wudhu, menggunakan dikali 100%
(Klasifikasi IV) kamar mandi dan jamban sehat, Catatan: tidak dihitung
kebersihan asrama, kebersihan ruang sebagai pembagi bila
belajar, kebersihan halaman, tempat tidak ada Ponpes
penampungan air dan barang bekas bebas
jentik, mengkonsumsi makanan bergizi
seimbang, pemanfaatan Poskestren dan
sarana yankes, tidak merokok, mengetahui
informasi kesehatan prioritas, menjadi
peserta dana sehat, membuang sampah di
tempat sampah, kebersihan dapur) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada diintervensi minimal 4 kali per Posyandu penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok terkait 10 indikator PHBS bisa dengan /bentuk intervensi lain
Rumah Tangga penyuluhan kelompok langsung atau terkait 10 indikator PHBS
memberikan informasi kesehatan melalui pada rumah tangga
WA grub dan atau bentuk intervensi lain melalui Posyandu Balita
(dengan metode apapun) oleh petugas yang ada di wilayah
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas selama 1
pada kurun waktu satu tahun tahun dibagi (4 kali
jumlah posyandu Balita
yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi 2 kali per institusi pendidikan baik dengan intervensi lain pada
Pendidikan penyuluhan dan atau bentuk intervensi institusi pendidikan yang
lainnya (dengan metode apapun) oleh dikaji PHBS selama 1
petugas Puskesmas di wilayah kerja tahun dibagi (2 kali
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

3. Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada minimal 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok penyuluhan kelompok langsung atau intervensi lain pada
Pesantren memberikan informasi kesehatan melalui pondok pesantren yang
WA grub dan atau bentuk intervensi dikaji PHBS selama 1
lainnya ( dengan metode apapun ) oleh tahun dibagi (2 kali
petugas Puskesmas di wilayah kerja jumlah pondok pesantren
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun yang dikaji PHBS) dikali
100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Purnama Jumlah Posyandu Balita 76% Laporan
PURI (Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri) dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%
2. Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 78% Laporan
Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Poskesdes/Poskeskel Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu yang berstrata Madya,
tahun Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan 98,3% Laporan
Siaga Aktif Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di Siaga Aktif dengan Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Strata Pratama, Madya,
waktu satu tahun Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa
dikali 100%
2. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan 17,5% Laporan
Siaga Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
PURI (Purnama Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Mandiri dibagi jumlah
Mandiri ) total Desa Siaga dikali
100%
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 2 (dua) kali Siaga yang dibina 2 kali Semesteran
Siaga Aktif dalam satu tahun di wilayah kerja per tahun dibagi jumlah
Puskesmas total desa/Kelurahan
Siaga dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
kesehatan Pustu, Ponkesdes) memberikan promosi jaringannya yang Bulanan
untuk program kesehatan program prioritas (Penurunan melakukan promosi
prioritas di AKI & AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, kesehatan program
dalam gedung Kusta, Napza, Diabetes Melitus, prioritas minimal
Puskesmas dan Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, sebanyak 12 (dua belas)
jaringannya Germas dan Posyandu ) kepada kali dalam kurun waktu
(sasaran masyarakat yang datang ke Puskesmas dan satu tahun kepada
masyarakat) jaringannya minimal 12 (dua belas) kali masyarakat yang datang
dalam satu tahun ke Puskesmas dan
jaringannya dibagi
jumlah Puskesmas dan
jaringannya di satu
wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
 2 Pengukuran Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 100% Profil
dan Pembinaan perkembangan UKBM adalah penentuan diukur dan dibina tingkat Promkes
Tingkat strata UKBM yang terdiri dari strata perkembangannya dibagi
Perkembangan Pratama, Madya, Purnama & Mandiri serta Jumlah UKBM yang ada
UKBM pembinaan tingkat perkembangannya agar di satu wilayah kerja
meningkat stratanya. UKBM yang diukur dalam kurun waktu satu
dan dibina tingkat perkembangannya tahun dikali 100 %
adalah Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun. Skor strata
berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran
Tingkat Perkembangan UKBM yaitu
Posyandu Balita ( Pratama : <60; Madya :
64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama :
<50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : <
30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69;
Mandiri : 70 -100).
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah SAM yang di IKL 50% Laporan
Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Sarana Air dibagi jumlah SAM yang Bulanan
Lingkungan Minum (SAM),yaitu yang meliputi : ada dikali 100 %
Sarana Air - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam /
Minum (SAM) BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal
(sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Jumlah SAM yang di IKL 90% Laporan
Minum (SAM) Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) dengan hasil rendah dan Bulanan
yang telah di secara teknis dalam kategori resiko rendah sedang dibagi jumlah
IKL dan sedang, sehingga aman untuk dipakai SAM yang di IKL dikali
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk 100 %
kebutuhan makan dan minum) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3. Sarana Air Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko Jumlah SAM yang di uji 72% Laporan
Minum (SAM) rendah dan sedang di uji kualitas airnya kualitas airnya dibagi Bulanan
yang diperiksa (laboratorium/sanitarian kit) di wilayah jumlah SAM resiko
kualitas airnya kerja Puskesmas selama kurun waktu rendah dan sedang dikali
tertentu 100%

4. Sarana Air Sarana Air Minum (SAM) yang sudah diuji Jumlah SAM yang uji 15% Laporan
Minum (SAM) kualitas secara fisik, kimia, dan kulitas airnya memenuhi Bulanan
yang memenuhi mikrobiologi (laboratorium/sanitarian kit) syarat dibagi jumlah SAM
syarat memenuhi syarat kesehatan yang diuji kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPP yang di IKL 68% Laporan
Tempat Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPP yang Tribulan
Pengelolaan Makanan (TPP) dengan sasaran: ada dikali 100 %
Pangan (TPP) 1. Jasa Boga / Katering (Gol A, B, dan C)
2. Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. TPP Tertentu (Makanan yang tahan
hingga 7 hari)
5. Rumah Makan (Gol A1 dan A2)
6. Penyediaan Makanan Keliling Tempat
Tidak Tetap (Gerai Pangan Jajanan Keliling
Gol A1, A2, dan B)
7. Restoran dan Penyediaan Makanan
Keliling Lainnya (Sentra Pangan
Jajanan/Kantin, Gerai Pangan Jajanan,
dan Dapur Gerai Pangan Jajanan) pada
kurun waktu tertentu
2. TPP yang TPP yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPP yang 55% Laporan
memenuhi penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat Tribulan
syarat syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kesehatan kontaminasi atau dampak negatif TPP yang dibina dikali
kesehatan, dengan bukti hasil Inspeksi 100 %
Kesehatan Lingkungan (IKL) yang
memenuhi syarat kesehatan selama di
 wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)

1. Pembinaan Inspeksi kesehatan lingkungan dan Jumlah TFU Prioritas 80% Laporan
sarana TFU pembinaan yang meliputi rekomendasi yang dibina dibagi jumlah Tribulan
Prioritas teknis dll terhadap penanggung jawab dan TFU Prioritas yang
petugas pada TFU Prioritas (Puskesmas, terdaftar dikali 100 %
SD/MI, SMP/MTs) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2 TFU Prioritas TFU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TFU Prioritas 30% Laporan
yang memenuhi kesehatan, dimana secara teknis cukup yang memenuhi syarat Tribulan
syarat aman untuk dipergunakan dan tidak kesehatan dibagi jumlah
kesehatan memiliki resiko negatif terhadap pengguna, TFU Prioritas yang
petugas dan lingkungan sekitar dengan terdaftar dikali 100 %
dibuktikan hasil Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat
pada kurun waktu tertentu
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), jumlah Pasien PBL di Puskesmas
yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, wilayah Puskesmas dikali (LB1),
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, 100 % laporan/ju
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan mlah pasien
dan peptisida di wilayah kerja Puskesmas jumlah
pada kurun waktu tertentu .
2. Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Jumlah IKL sarana 20% Laporan
Kesehatan sarana pasien PBL yang telah dikonseling pasien PBL yang Bulanan
Lingkungan PBL dikonseling dibagi dengan Puskesmas
jumlah pasien yang
dikonseling dikali 100%

3. Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IKL inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IKL
dikali 100%

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 90% Laporan

yang Stop sudah tidak ada yang berperilaku buang air yang sudah Stop Buang Bulanan
Buang Air Besar besar di sembarangan tempat tetapi sudah Air Besar Sembarangan STBM
Sembarangan buang air besar di tempat yang (SBS) dibagi jumlah
(SBS) terpusat/jamban sehat pada kurun waktu desa/kelurahan yang ada
tertentu. dikali 100 %
2. Desa/ Desa/Kelurahan yang : Jumlah Desa/Kelurahan 30% Laporan
Kelurahan 1. Minimal ada intervensi pemicuan 5 Pilar implementasi STBM 5 Bulanan
Implementasi STBM; Pilar dibagi jumlah STBM
STBM 5 Pilar 2. Ada Natural Leader terlatih 5 Pilar desa/kelurahan yang ada
STBM; dikali 100%
3. Ada rencana aksi kegiatan menuju 5
Pilar STBM.
3. Desa/ Desa/Kelurahan yang masyarakatnya : Jumlah Desa/ Kelurahan 15% Laporan
Kelurahan ber 1. Pilar pertama/ Stop BABS 100%; STBM 5 Pilar dibagi Bulanan
STBM 5 Pilar 2. Keempat pilar lainnya (cuci tangan pakai jumlah Desa/ Kelurahan STBM
sabun, Mengelola air minum dan makanan yang ada dikali 100 %
yang aman, Mengelola sampah dengan
benar, Mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman) telah mencapai 50% dari
total KK.
dan dibuktikan dengan Berita Acara
Verifikasi
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Ibu hamil yang pertama kali mendapat Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
Pertama Ibu pelayanan antenatal sesuai standar (10T) mendapatkan pelayanan PWS KIA
Hamil (K1) oleh tenaga kesehatan pada masa ANC sesuai standar (K1)
kehamilan trimester pertama di satu dibagi sasaran ibu hamil
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. dikali 100%

2 Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh pelayanan persalinan sesuai standar di tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga fasilitas pelayanan kesehatan kompeten di fasilitas
kesehatan di pelayanan kesehatan
fasilitas dibagi jumlah sasaran
kesehatan (Pf) - ibu bersalin dikali 100%
SPM
 3 Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai Jumlah ibu nifas yang 92% Laporan
oleh tenaga standar pada ibu mulai 6 jam sampai 42 memperoleh 4 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, pelayanan nifas sesuai
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 standar dibagi sasaran
jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - ibu bersalin dikali 100%
28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
4 Penanganan Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu 80% Laporan
komplikasi penyakit menular maupun tidak menular hamil,bersalin dan nifas PWS-KIA
kebidanan (PK) serta masalah gizi yang terjadi pada waktu dengan komplikasi
hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga kebidanan yang
kesehatan yang mempunyai mendapatkan
kompetensiabortus, antara lain: penanganan definitif
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, (sampai selesai) dibagi
persalinan macet, infeksi, abortus, malaria, 20% sasaran ibu hamil
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, dikali 100%
diabetes melitus, anemia gizi besi dan
Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV Deficiency Virus (HIV) diperiksa HIV dibagi ibu LB3KIA
hamil K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan sesuai standar pada 6 (enam) sd 48 (empat mendapat pelayanan PWS-KIA
Neonatus puluh delapan) jam setelah lahir. sesuai standar pada 6-48
pertama (KN1) Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi jam setelah lahir di bagi
Menyusu Dini (IMD), salep mata, sasaran lahir hidup dikali
perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, 100%
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan
pemeriksaan menggunakan Form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 100% Laporan
Kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar paling 0-28 hari yang PWS KIA
Neonatus 0 - 28 sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu memperoleh minimal 3
hari (KN : kali pelayanan sesuai
lengkap) -SPM 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; standar dibagi sasaran
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7; lahir hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
3. Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi mendapat penanganan sesuai standar oleh komplikasi yang PWS-KIA
neonatus tenaga kesehatan kompeten pada tingkat mendapat penanganan
pelayanan dasar dan rujukan sesuai standar dibagi
tertentu.Neonatal dengan komplikasi 15% sasaran lahir hidup
adalah neonatus dengan penyakit dan kali 100%
kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan
neonatus dengan komplikasi meliputi
trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari
2500 gr, kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .
4. Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 92% PWS-KIA
kesehatan bayi paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
29 hari - 11 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur memperoleh 4 kali
bulan 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur pelayanan kesehatan
3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 sesuai standar dibagi
bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 sasaran bayi dikali 100%
bulan sesuai standar dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi ,
pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali
bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan
kesehatan balita bulan sesuai standar meliputi pelayanan bulan yang mendapat PWS-KIA
(0 - 59 bulan) kesehatan balita sehat dan balita sakit Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 sesuai Standar 1 +
bulan sehat meliputi: Jumlah Balita usia 24-35
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun bulan mendapatkan
b).pengukuran panjang/tinggi badan pelayanan kesehatan
minimal 2 kali/tahun. sesuai standar 2 + Balita
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 usia 36-59 bulan
kali/tahun. mendapakan pelayanan
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia sesuai standar 3 sesuai
6-11 bulan 1 kali setahun. standar dalam kurun
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. waktu satu tahun dibagi
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 Jumlah balita usia 12 –
bulan: 59 bulanpada kurun
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun waktu satu tahun yang
(minimal 4 kali dalam kurun waktu 6 sama dikali 100%
 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali/tahun (3) Pemantauan
perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59
bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun
(minimal 4 kali dalam kurun waktu 6
bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan
panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
pelayanan balita menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
2 Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 60-72 84% Laporan
kesehatan Anak memperoleh pelayanan sesuai standar bulan yang memperoleh PWS-KIA
pra sekolah (60 meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan
- 72 bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) sesuai standar dibagi
tahun; pemantauan perkembangan sasaran anak prasekolah
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun dikali 100%
pada kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan SD/ MI/ SDLB yang Penjaringan
SD/MI/SDLB kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan Kesehatan
yang dalam kurun waktu satu tahun ajaran pemeriksaan penjaringan
melaksanakan pendidikan (contoh: data PKP 2020 kesehatan di wilayah
pemeriksaan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) kerja tertentu dalam
penjaringan kurun waktu satu tahun
kesehatan ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB
di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan SMP/ MTs/ SMPLB yang Penjaringan
SMP/MTs/SMP kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam melaksanakan Kesehatan
LB yang kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan pemeriksaan penjaringan
melaksanakan kesehatan di wilayah
pemeriksaan kerja tertentu dalam
penjaringan kurun waktu satu tahun
kesehatan ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB
di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
3. Sekolah Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan SMA/ MA/SMK/SMALB skrining/pe
SMA/MA/SMK/ penjaringan kesehatan di wilayah kerja yang melaksanakan njaringan
SMALB yang tertentu dalam kurun waktu satu tahun pemeriksaan penjaringan kesehatan
melaksanakan ajaran pendidikan kesehatan di wilayah
pemeriksaan kerja tertentu dalam
penjaringan kurun waktu tahun
kesehatan ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SMA/MA/SMK/
SMALB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama
dikali 100%
 4. Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 Jumlah murid kelas 1 100% Laporan
Kesehatan pada (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 sampai dengan kelas 9 skrining/pe
Usia Pendidikan tahun diluar sekolah (pondok pesantren, (SD/MI dan SMP/MTs) njaringan
Dasar kelas 1 panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang dan usia 7 -15 tahun kesehatan
sampai dengan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai diluar sekolah (pondok (dalam dan
kelas 9 dan standar di wilayah kerja tertentu dalam pesantren, panti/LKSA, luar
diluar satuan kurun waktu satu tahun ajaran lapas/LPKA dan lainnya) sekolah)
pendidikan pendidikan. Pelayanan kesehatan sesuai yang mendapat
dasar standar meliputi : skrining kesehatan pelayanan kesehatan
(penilaian status gizi, penilaian tanda vital, sesuai standar di wilayah
penilaiankesehatan gigi dan mulut dan kerja tertentu dalam
penilaian ketajaman indera) dan tindak kurun waktu satu tahun
lanjut hasil skrining kesehatan ajaran pendidikan dibagi
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) jumlah semua murid
kelas 1 sampai dengan
kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah
(pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%
5. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja usia 10 - 100% Laporan
kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan remaja 18 tahun yang mendapat pelayanan
remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, pelayanan kesehatan kesehatan
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , remaja berupa skrining remaja,
konseling dan pelayanan medis di wilayah kesehatan sesuai Laporan
kerja tertentu dalam kurun waktu satu standar, KIE, konseling skrining/pe
tahun . dan pelayanan medis di njaringan
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi wilayah kerja tertentu kesehatan.
: dalam kurun waktu satu
a. pengukuran tinggi badan, berat badan tahun dibagi jumlah
dan lingkar perut, semua remaja usia 10 -
b. pengukuran tekanan darah, 18 tahun di wilayah kerja
c. anamnesis perilaku berisiko. tertentu dalam kurun
waktu tahun yang sama
dikali 100%
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada lebih yang mendapatkan skrining berusia 60 tahun atau Pelayanan
Usia Lanjut kesehatan sesuai standar minimal 1 kali lebih yang mendapat Kesehatan
(usia ≥ 60 tahun pada kurun waktu satu tahun. skrining kesehatan Usia Lanjut
) Skrining meliputi : sesuai standar minimal 1
(Standar 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan (satu) kali di suatu
Pelayanan dan lingkar perut wilayah kerja dalam
Minimal ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah kurun waktu satu tahun
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. di bagi jumlah semua
4. Pemeriksaan gangguan mental warga negara berusia 60
5. Pemeriksaan gangguan kognitif tahun atau lebih di
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia suatu wilayah kerja
lanjut dalam kurun waktu satu
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut tahun yang sama di kali
hasil skrining kesehatan meliputi: 100 %.
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan usia 45 tahun sampai 59 Pelayanan
Pra usia lanjut kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tahun yang Kesehatan
(45 - 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. mendapatkan pelayanan Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar kesehatan sesuai standar dan Pra
meliputi : di wilayah kerja tertentu Usia lanjut
1. Edukasi kesehatan dalam kurun waktu satu
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan tahun di bagi Jumlah
minimal 1 kali dalam setahun. semua warga negara usia
45 tahun sampai 59
tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive memakai alokon terus-menerus hingga saat dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence ini untuk menjarangkan kehamilan atau 100%
Rate/ CPR) yang mengakhiri kesuburan. < 65 % = sesuaia capaian
65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
 2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca 100%
keguguran, sesudah melahirkan, atau
pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada
kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif < 10 % LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) dalam 1 yang drop out dibagi
(satu) tahun kalender diwilayah kerja jumlah KB aktif dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100% Jumlah peserta
.Kasus drop out tidak termasuk mereka KB yang drop out dibagi
yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami gangguan kesehatan dan mengarah pada mengalami komplikasi
komplikasi keadaan patologis sebagai akibat dari dibagi jumlah KB aktif
proses tindakan/ pemberian/ pemasangan dikali 100% .
alat kontrasepsi yang digunakan seperti
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus Catatan untuk kinerja
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, Puskesmas:
tekanan darah meningkat, perubahan < 3,5% = 100%;
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang 3,5 - 4,5% = 75%;
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 4,5-7,5% = 50%;
kalender dihitung 1 (satu) kali serta > 7,5 -10% = 25%
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, > 10% = 0%
pil, MOP dan MOW) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
5. PUS dengan 4 T PUS dimana istrinya memiliki salah satu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3 USUB,
ber KB kriteria “4T” yaitu : 1) berusia kurang dari dibagi jumlah PUS
20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3
orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.
6. KB pasca Ibu yang mulai menggunakan alat jumlah ibu paska 60% LB3 USUB
persalinan kontrasepsi langsung sesudah melahirkan persalinan ber KB dibagi
(sampai dengan 42 hari sesudah Jumlah sasaran ibu
melahirkan). bersalin x 100%

7. CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang telah Jumlah calon pengantin 65% Laporan
kespro catin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi perempuan yang telah Bulanan
calon pengantin di Puskesmas dalam mendapat pelayanan Catin
kurun waktu 1 tahun kesehatan reproduksi
calon pengantin, dibagi
jumlah calon pengantin
perempuan yang terdaftar
di KUA/lembaga agama
lain di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun dikali
100%
2.1.4.Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat Jumlah balita 6 - 59 92% Sigizi
kapsul vitamin kapsul vitamin A berwarna biru dengan bulan yang mendapat (Indikator
A dosis tinggi kandungan vitamin A sebesar 100.000 kapsul Vit. A di bagi Kinerja Gizi
pada balita (6- Satuan Internasional (SI) dan anak umur Jumlah balita 6 - 59 /IKG)/51
59 bulan ) 12 sampai 59 bulan yang mendapat kapsul bulan di kali 100 %.
vitamin A berwarna merah dengan
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI .
2 Pemberian 90 Ibu hamil yang mendapatkan Tablet jumlah ibu hamil yang 83% Sigizi
tablet Besi pada Tambah Darah (TTD) sekurangnya mendapat minimal 90 (Indikator
ibu hamil mengandung zat besi setara dengan 60 mg Tablet Tambah darah di Kinerja Gizi
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang bagi Jumlah ibu hamil /IKG)/77
disediakan oleh pemerintah minimal 90 yang ada di kali 100 %.
tablet selama masa kehamilan .
3 Pemberian Remaja perempuan berusia 12-18 tahun Jumlah remaja putri 56% Sigizi
Tablet Tambah yang bersekolah di SMP/SMA atau mendapat TTD di bagi (Indikator
Darah pada sederajat mendapat Tablet tambah darah Jumlah seluruh remaja Kinerja Gizi
Remaja Putri (TTD) seminggu sekali yang sekurangnya puteri 12-18 tahun di /IKG)/44
mengandung zat besi setara dengan 60 mg sekolah di kali 100 %.
besi elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 Jumlah balita gizi kurang 85% Sigizi
makanan bulan dengan kategori status gizi mendapat makanan (Indikator
tambahan bagi berdasarkan indeks Berat Badan menurut tambahan di bagi jumlah Kinerja Gizi
balita gizi Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan seluruh balita gizi kurang /IKG)
kurang menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z- di kali 100 % .
score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang
mendapat tambahan asupan gizi selain
makanan utama.
2 Pemberian Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Jumlah ibu hamil KEK 80% Sigizi
makanan Kronik (KEK) yang di tandai dengan ukuran yang mendapat makanan (Indikator
tambahan pada Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang dari tambahan di bagi Jumlah Kinerja Gizi
ibu hamil 23,5 cm. Yang mendapat makanan sasaran ibu hamil KEK /IKG)
Kurang Energi tambahan asupan zat gizi di luar makanan yang ada di kali 100 % .
Kronik (KEK ) utama.
3 Balita gizi Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki Jumlah gizi buruk pada 88% Sigizi
buruk tanda klinis gizi buruk dan atau indeks bayi 0-5 bulan + balita 6 - (Indikator
mendapat Berat Badan menurut panjang Badan 59 bulan yang mendapat Kinerja Gizi
perawatan (BB/Pb) atau Berat badan menurut Tinggi perawatan di bagi Jumlah /IKG)
sesuai standar badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang seluruh gizi buruk pada
tatalaksana gizi dari -3 SD atau LILA <11,5 cm pada balita balita 0-59 bulan di kali
buruk usia 6 - 59 bulan yang di hrawat inap 100 % .
maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan
kesehatan dan masyarakat sesuai dengan
tata laksana gizi buruk .
4 Pemberian proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di 12 Dokumen
Proses Asuhan (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) tangani (12 kasus ) di dokumen PAG
Gizi di yang mempunyai masalah gizi seperti : bagi jumlah dokumen ( 100 % )
Puskesmas pemantauan pertumbuhan,status gizi dan yang di buat (12
(sesuai buku PTM serta PMBA dokumen )
pedoman
asuhan gizi
tahun 2018
warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 Jumlah balita di timbang 80% Sigizi
timbang berat bulan yang di timbang berat badanya (D/S) (D) di bagi Jumlah Balita (Indikator
badanya ( D/S) yang ada (S) di kali 100 % Kinerja Gizi
/IKG)
2. Balita ditimbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 Jumlah balita naik berat 86% Sigizi
yang naik berat bulan yang memiliki grafik berat badan badannya (N) di bagi (Indikator
badannya (N/D) mengikuti garis pertumbuhan atau Jumlah seluruh balita Kinerja Gizi
kenaikan berat badan pada bulan ini yang di timbang (D ) di /IKG)
dibandingkan bulan sebelumnya sesuai kali 100 %
standar.
3 Balita stunting ( Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori Jumlah balita pendek di 16% e-PPGBM
pendek dan status gizi berdasarkan indeks Panjang bagi Jumlah balita yang
sangat pendek ) Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi diukur panjang /tinggi
Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Z- badan di kali 100 % .
score kurang dari -2SD
4 Bayi usia 6 Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya Jumlah bayi usia 6 bulan 67% Sigizi
(enam) bulan diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan mendapat ASI Eksklusif (Indikator
mendapat ASI lain kecuali obat, vitamin dan mineral sejak di bagi jumlah bayi usia 6 Kinerja Gizi
Eksklusif lahir. bulan di kali 100 % /IKG)
5 Bayi yang baru Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir 66% Sigizi
lahir mendapat menyusu di mulai segera setelah lahir. hidup yang mendapat (Indikator
IMD (Inisiasi IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke IMD di bagi Jumlah Kinerja Gizi
Menyusu Dini) kulit antara bayi dengan ibunya segera seluruh bayi baru lahir /IKG)
setelah lahir dan berlangsung minimal 1 hidup di kali 100 %
(satu) jam .
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah penderita balita 100% Laporan
Balita kesehatan di wilayah kerja Puskesmas diare yang datang dan Register
pada kurun waktu tertentu. dilayani di sarana PISP (diare)
kesehatan dibagi target pada
dikali 100%. Target = worksheet
(20% x 843/1000) x DIARE
jumlah balita (sesuai REKAP,
data pusdatin) di wilayah kolom 16
kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Balita adalah anak usia
0-59 bulan.
2 Cakupan Penderita diare balita yang berobat Jumlah penderita diare 100% Laporan
Pemberian mendapat oralit dan tablet Zinc di sarana balita yang mendapat Register
Oralit dan Zinc kesehatan di wilayah kerja Puskesmas oralit dan tablet Zinc PISP (diare)
pada Penderita pada kurun waktu tertentu yang datang dan dilayani pada
Diare Balita di sarana kesehatan worksheet
dibagi total penderita DIARE
diare balita di sarana REKAP,
kesehatan dikali 100 % kolom 40
 3 PelaksanaanLROA aktif bila melakukan minimal 2 ( Layanan kegiatan LROA 100% Laporan
kegiatan dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu secara terus menerus register
Layanan 1. Layanan konseling rehidrasi dalam 3 bulan dengan PISP (diare)
Rehidrasi Oral
diare/promosi upaya rehidrasi oral dan periode pelaporan per pada
Aktif (LROA)
pemberian Zinc tribulan. worksheet
2. Tata laksana diare Dalam 1 tribulan, laporan LRO
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas bulanan harus ada dan
masyarakat tentang diare dan upaya lengkap` Kalau dalam 1
pencegahan dan penanggulangannya 4. tribulan hanya ada
Pemberian pelayanan penderita diare laporan 1 bulan, maka
dengan dehidrasi ringan sampai sedang dianggap tidak ada LROA.
5.Observasi penderita diare dengan Kalau dalam 1 tahun
dehidrasi ringan sampai sedang paling hanya lapor tribulan 4
sedikit 3 ( tiga) jam saja, dianggap kinerja
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan mencapai 25%. (Yang
berapa banyak oralit yang harus diminum dihitung adalah jumlah
kepada orang tua/pengasuh/ keluarganya layanan)
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil
1. Deteksi Dini Semua ibu hamil yang diperiksa HBsAg di Pemeriksaan HBsAg pada 100% Pencatatan
Hepatitis B sarana kesehatan dalam kurun waktu ibu hamil dengan RDT dan
pada Ibu Hamil tertentu HBsAg (baik dari Pelaporan
Kemenkes atau APBD II) Hepatitis B,
dan pemeriksaan metode Worksheet
lain. Persentase ibu Tahunan,
hamil yang diperiksa = Kolom 7
jumlah ibu hamil yang
diperiksa HBsAg dalam
kurun waktu tertentu
dibagi jumlah ibu hamil
dalam kurun waktu yang
sama dikali 100%
2. Tatalaksana bu Semua ibu hamil dengan Hepatitis B Jumlah ibu hamil dengan 100% Pencatatan
Hamil dengan Reaktif dirujuk ke Rumah Sakit yang HBsAg Reaktif dirujuk dan
Hepatitis B mampu tatalaksana Hepatitis B dalam dalam kurun waktu Pelaporan
Reaktiif kurun waktu tertentu tertentu dibagi dengan Hepatitis B,
jumlah total ibu hamil Worksheet
dengan HBsAg Reaktif Tahunan,
dalam kurun waktu yang Kolom 10
sama dikali 100%
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Cakupan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita 75% Register
Penemuan dan diberikan tatalaksana sesuai standar Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
penderita di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditangani dibagi target monia
Pneumonia waktu tertentu. perkiraan balita dikali
balita 100%.
Target balita = 4,45 % x
jml balita
2 Penderita kasus Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah kasus balita 70% Register
pneumonia yang dan diberikan pengobatan antibiotik di Pnemonia yang diberi ISPA/Pneu
diobati sesuai wilayah kerja Puskesmas pada kurun pengobatan antibiotik monia
standart waktu tertentu. dibagi seluruh kasus
pneumonia pada balita
yang berkunjung ke
fasyankes di kali 100%

2.1.5.4.Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari lebih dari Register
kontak dari sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah kasus Kusta baru yang 80% kohort PB
kasus Kusta disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa dalam 1 (satu) dan MB
baru diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak tahun dibagi jumlah
yang ada disekitar penderita sejumlah 25 kontak dari kasus Kusta
(dua puluh lima) orang di wilayah kerja baru seluruhnya dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%
2. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru lebih dari Register
Kusta baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya PB 1 (satu) tahun 90% kohort PB
dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya sebelumnya dan MB 2 dan MB
menyelesaikan pengobatan tepat waktu di (dua) tahun sebelumnya
wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang menyelesaikan
waktu tertentu pengobatan dibagi
jumlah penderita baru PB
1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang seharusnya
menyelesaikan
pengobatan dikali 100%,
3 Proporsi Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih dari Daftar hadir
tenaga telah tersosialisasi Program P2 Kusta dari telah mendapat 95%
kesehatan seluruh tenaga kesehatan yang ada sosialisasi kusta dibagi
Kusta jumlah seluruh tenaga
tersosialisasi kesehatan dikali 100%
 4. Kader Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu lebih dari Daftar hadir
Posyandu yang Program P2 Kusta terutama untuk telah mendapat 95%
telah membantu penemuan suspek kusta di sosialisasi kusta dibagi
mendapat wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah seluruh kader
sosialisasi waktu tertentu Posyandu dikali 100%
kusta
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan Kusta pada kurun waktu tertentu dilakukan screening Surveilans
screening Kusta dibagi jumlah bercak pada
Kusta seluruh SD / MI dikali anak SD
100%
2.1.5.5.TBC
1. Kasus TBC Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang LIHAT TB 01, TB
yang diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara LAMPIRAN 03 & TB 07
ditemukan dan baku dan dilaporkan (BERDASA SITB (TBC
diobati dibagi jumlah kasus TBC RKAN SO dan RO
yang ditemukan dan SURAT DIR TH 2023)
diobati dikali 100%. P2PM
DITJEN
P2P
KEMENKE
S RI
TANGGAL
28
FEBRUARI
2023
NOMOR :
PM.01.01/
C.III/2004
/2023
PERIHAL:
SURAT
PEMBERIT
AHUAN
FINALISASI
PERKIRAA
N KASUS
TBC
TAHUN
2023
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai Jumlah orang terduga 100% TB 06
Pelayanan standar bagi orang terduga TBC meliputi : TBC yang mendapatkan
orang terduga 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC pelayanan TBC sesuai
TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, adalah standar di fasyankes
mendapatkan pemeriksaan gejala seseorang dengan dalam kurun waktu satu
pelayanan TBC batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan tahun dibagi Jumlah
sesuai standar gejala dan tanda lainnya target orang terduga TBC
(Standar 2. Pemeriksaan penunjang , adalah yang ada di wilayah kerja
Pelayanan pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis pada kurun waktu satu
Minimal ke 11) dan/atau radiologis 3. tahun yang sama dikali
Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan 100% (Jumlah orang
penularan 4. Melakukan rujukan jika terduga TBC yang ada di
diperlukan 5. Edukasi Etika Batuk wilayah kerja pada kurun
waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota
masing-masing)
3. Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang >90% TB 03, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien TBC sembuh dan pengobatan 08 SITB (th
pengobatan yang diobati, dicatat dan dilaporkan, lengkap dibagi jumlah 2022)
kasus TBC berdasarkan data kohort 1 tahun semua kasus TBC yang
(Success sebelumnya diobati, dicatat dan
Rate/SR) dilaporkan dikali 100%
4 Persentase Jumlah pasien TBC yang dilakukan Jumlah TBC yang >90% TB 16, TB
pasien TBC investigasi kontak dari semua pasien TBC dilakukan investigasi 16K, TB
dilakukan yang diobati, dicatat dan dilaporkan kontak dibagi jumlah 16RK SITB
Investigasi semua pasien TBC yang (th 2023)
Kontak diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang Jumlah sekolah (SMP 100% Data dari
dan sudah disuluh atau dijelaskan tentang dan SMA/sederajat) yang laporan
SMA/sederajat) penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja mendapatkan kegiatan
yang sudah Puskesmas selama bulan pada kurun penyuluhan HIV/AIDS penyuluhan
dijangkau waktu tertentu dibagi jumlah seluruh
penyuluhan sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
 2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko (ibu hamil, TB, pasien Infeksi Menular beresiko terinfeksi HIV SIHA (
terinfeksi HIV Sexual/IMS), waria, Warga Binaan dibagi jumlah orang Sistim
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza beresiko terinfeksi HIV Informasi
pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga yang mendapatkan HIV AIDS)
HIV (Standar kesehatan sesuai kewenangannya di pemeriksaan HIV sesuai
Pelayanan Puskesmas dan jaringannya serta standar di Puskesmas
Minimal ke lapas/rutan narkotika dan jaringannya dalam
12) kurun waktu 1 tahun
dikali 100%
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas ≥95% Laporan
Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu jentik dibagi jumlah PJB
rumah yang diperiksa Puskesmas
jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani yang ditemukan berdasarkan kriteria World ditangani sesuai standar an Dini
Health Organization (WHO) dan ditangani Tatalaksana Pengobatan Rumah
sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan Sakit (
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah seluruh DBD KDRS)
kurun waktu tertentu yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas dikali
100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian dilakukan PE dibagi Form PE
kasus DBD yang lain serta menentukan jumlah seluruh kasus
tindakan penanggulangan fokus DBD di wilayah
selanjutnya. yang dilakukan terhadap Puskesmas dikali 100%.
setiap kasus DBD di wilayah kerja Catatan: tidak dihitung
Puskesmas pada kurun waktu tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD
2.1.5.8. Malaria
1. Penderita Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
Malaria yang Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa Rujukan
dilakukan laboratorium di wilayah kerja Puskesmas SD nya secara Pemeriksaa
pemeriksaan pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi n
SD jumlah suspect kasus Laboratori
Malaria dikali 100% um
2. Penderita Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
positif Malaria pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat Sismal
yang diobati sediaan darahnya terdapat Plasmodium pengobatan ACT sesuai online
sesuai baik Plasmodium Falciparum, Vivax atau jenis Plasmodium dibagi
pengobatan campuran yang mendapat pengobatan jumlah kasus Malaria
standar standart ((Artesunat Combination Therapi dikali 100 %
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis
pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Penderita Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria 100% Register
positif Malaria pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan yang telah dilakukan penderita,
yang di follow 28 sampai hasil pemeriksaan follow up pengobatannya register
up laboratoriumnya negatif di wilayah kerja pada hari ke 3, 7, 14 dan laboratoriu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 28 sampai hasil m
pemeriksaan
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) Jumlah kasus gigitan 100% Laporan
terhadap yang dilakukan cuci luka di wilayah kerja HPR yang dilakukan cuci Bulanan
kasus gigitan Puskesmas pada kurun waktu tertentu luka dibagi jumlah kasus
HPR gigitan HPR dikali 100 %
2. Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan 100% Laporan
terhadap mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja HPR terindikasi yang Bulanan
kasus gigitan Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi
HPR yang dibagi jumlah kasus
berindikasi gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi
1. Persentase bayi Persentase anak usia 0-11 bulan yang Jumlah bayi usia 0-11 100% Kohort bayi
usia0-11 bulan mendapat imunisasidasar lengkap meliputi bulan yang mendapat
yangmendapat 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7hari, 1 imunisasi dasar lengkap
ImunisasiDasar dosis BCG, 4 dosis Polio tetes (bOPV), 1 yang terdiri dari: satu
Lengkap (IDL) dosis Poliosuntik (IPV), 3 dosis DPT-HB- dosis Imunisasi Hepatitis
Hib, serta 1 dosis CampakRubela (MR) di B, satu dosis imunisasi
satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun BCG, empat dosis
imunisasi Polio oral, satu
dosis imunisasi IPV, tiga
dosis imunisasi DPT-HB-
Hib, dan satu dosis
imunisasi Campak
Rubella dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
95% jumlah bayi yang
diperkirakan hidup usia
0-11 bulan (Surviving
Infant ) selama kurun
waktu yang sama, dikali
100.
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Jumlah Desa UCI dibagi 100% Kohort bayi
Child Immunization) adalah suatu jumlah Desa di wilayah
desa/kelurahan telah tercapai minimal 80 Puskesmas dikali 100 %
% bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun
waktu 1 tahun.
3. Persentase bayi Persentase anak usia 0-11 bulan yang Jumlah bayi usia 0-11 100% kohort bayi
usia 0-11 bulan mendapat imunisasi bulan yang mendapat
yang mendapat dasar antigen baru, meliputi imunisasi PCV imunisasi dasar PCV
antigen dan imunisasi dosis terakhir dalam
baru rotavirus sesuai dosis jenis vaksin yang kurun waktu satu tahun,
digunakan dalam dan jumlah bayi usia 0-
kurun waktu 1 tahun 11 bulan yang mendapat
imunisasi dasar rotavirus
dosis
terakhir dalam kurun
waktu satu tahun, dibagi
80% jumlah bayi yang
diperkirakan hidup usia
0-11 bulan (Surviving
Infant)
dalam kurun waktu yang
sama dikali 100
4. Persentase anak Persentase anak usia 12-24 bulan yang Jumlah anak usia 12-24 100% Kohort
usia 12-24 bulan sudah mendapat imunisasi lanjutan baduta bulan yang mendapat baduta
yang mendapat (bayi usia di bawah 2 tahun) meliputi 1 imunisasi lanjutan
imunisasi dosis imunisasi DPT-HB-HiB serta 1 dosis baduta (bayi usia di
lanjutan baduta imunisasi Campak Rubela di satu wilayah bawah 2 tahun) meliputi
dalam kurun waktu 1 tahun 1 dosis imunisasi DPT
HB-HiB serta 1 dosis
imunisasi Campak
Rubela di satu wilayah
dalam
kurun waktu 1 tahun,
dibagi 90% jumlah anak
usia 18-24 bulan
(Surviving Infant tahun
lalu ) dalam kurun waktu
yang sama, dikali 100
5. Persentase anak Persentase anak usia kelas 6 Sekolah Jumlah anak usia kelas 6 80% Laporan
yang Dasar (SD)/MI/sederajat yang sudah SD yang mendapat imunisasi
mendapatkan mendapat imunisasi lanjutan lengkap imunisasi lanjutan (BIAS)
imunisasi meliputi: 1 dosis imunisasi Difteri Tetanus lengkap yaitu: satu dosis
lanjutan lengkap (DT), 1 dosis imunisasi Campak Rubela imunisasi DT, satu dosis
di usia sekolah (MR), 2 dosis imunisasi Td di satu wilayah imunisasi MR, dua dosis
dasar dalam kurun waktu 1 tahun Td dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah
anak usia kelas 6
SD/MI/Sederajat selama
kurun waktu yang sama
dikali 100
 6. Persentase TT2+ : Ibu hamil yang telah mempunyai Jumlah ibu hamil yang 80% Kohort Ibu
wanita usia status T2 sampai dengan T5. Persentase sudah memiliki status Hamil /
subur yang ibu hamil yang sudah memiliki status imunisasi T2+ Laporan TT
memiliki status imunisasi T2+ di satu wilayah dalam kurun (berdasarkan hasil
imunisasi T2+ waktu 1 tahun skrining maupun
pemberian selama masa
kehamilan) dalam kurun
waktu satutahun, dibagi
jumlah ibu hamil
selama kurun waktu
yang sama, dikali 100
7. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Jumlah bulan 100% Buku
suhu, VVM, serta Monitor (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi pemantauan (grafik) suhu grafik suhu
Alarm Dingin alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze lemari es pagi dan sore per lemari
pada lemari es alert/ fride tag 2 di lemari es penyimpanan tiap hari (lengkap es
penyimpan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang harinya,VVM dan alarm
vaksin pada buku grafik suhu di Puskesmas pada dingin) dibagi jumlah
kurun waktu 1 tahun bulan dalam setahun (12)
dikali 100 %
8. Ketersediaan Ketersediaan buku catatan stok vaksin Jumlah buku stok vaksin 100% Buku stok
buku catatan sesuai jumlah vaksin dan pelarut serta dan pelarut yg telah diisi vaksin
stok vaksin terisi lengkap sesuai penerimaan dan lengkap dibagi 12 bulan
sesuai dengan pengeluarannya ditunjukkan dengan dikali 100 %
jumlah vaksin pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja
program Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
imunisasi serta
pelarutnya
9. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali
Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun 100 %
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) Jumlah laporan STP >80% Laporan
yang tepat yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 tepat waktu (Ketepatan STP
waktu ( lima) setiap bulan. waktu) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %
2. Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP bulan di wilayah kerja Puskesmas pada lengkap (kelengkapan STP
kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3. Laporan MR01 Laporan MR01 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan MR01 >80% Laporan
tepat waktu setiap minggu tepat waktu dibagi MR01
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
4. Kelengkapan Laporan MR01 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan MR01 > 90% Laporan
laporan MR01 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah MR01
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %
5. Ketepatan Laporan W2 (KLB/Wabah Mingguan) dari Jumlah laporan W2 >80% Laporan
Laporan W2 unit pelapor (Puskesmas, Rumah Sakit) (format SKDR) yang W2 (format
(format SKDR) yang masuk dengan tepat waktu kedalam masuk dari unit pelapor SKDR)
sistem (SKDR) pada hari senin atau selasa puskesmas, rumah sakit)
pada minggu epidemiologi berikutnya. secara tepat waktu dibagi
Minggu epidemiologi adalah dimulai dari jumlah unit pelapor
hari senin – minggu (puskesmas, rumah sakit
dikali 100 %
6. Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2 > 90 % Laporan
laporan W2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun (format SKDR) yang W2 (format
(format SKDR) waktu tertentu masuk dari unit pelapor SKDR)
puskesmas, rumah sakit)
dibagi jumlah laporan
yang harus masuk dari
unit pelapor (puskesmas,
rumah sakit dikali 100 %
7. Persentase Jumlah Alert direspon ≥ 80% Jumlah Alert yang > 90 % Laporan
Alert yang dibandingkan dengan seluruh Alert di direspons ≥ 80% dibagi W2 (format
direspon Puskesmas dalam kurun waktu tertentu jumlah seluruh alert di SKDR)
peringatan ini Puskesmas dalam kurun
KLB/Wabah waktu tertentu dikali
(alert systems) 100%
minimal 80%
di Puskesmas
 8. Desa/ Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
Kelurahan Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan yang mengalami KLB dan KLB/ W1
yang Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
mengalami ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 waktu kurang dari 24
KLB (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas dan (dua puluh empat) jam
ditanggulangi atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. dibagi jumlah
dalam waktu desa/kelurahan yang
kurang dari 24 mengalami KLB dikali
(dua puluh 100 %
empat) jam
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Fasyankes Semua sarana atau tempat yang digunakan Jumlah fasyankes (RS, 100% terdapat
yang ada di untuk menyelenggarakan upaya pelayanan Puskesmas, klinik) yang Berita
wilayah kesehatan, yang ada di wilayah Puskesmas ada di wilayah Acara
Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Puskesmas Monev KTR
melaksanakan (100% bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi (memenuhi
KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di jumlah fasyankes (RS, 8 indikator)
dalam gedung Puskesmas, klinik) di
2. Tidak ditemukan ruang merokok di wilayah Puskesmas dikali
dalam gedung 100%
3. Tidak tercium bau Rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Sekolah yang Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 100% terdapat
ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa di wilayah Puskesmas Berita
Puskesmas Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), melaksanakan KTR dibagi Acara
melaksanakan yaitu jumlah sekolah di Monev KTR
KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di wilayah Puskesmas dikali (memenuhi
dalam gedung 100% (SD, SMP, SMA dan 8 indikator)
2. Tidak ditemukan ruang merokok di yang sederajat)
dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
3 Tempat Anak Semua tempat atau arena yang Jumlah Tempat Anak 100% terdapat
Bermain yang diperuntukkan untuk kegiatan anak-anak Bermain (PAUD, TK, Berita
ada di wilayah baik yang ada di ruangan terbuka ataupun taman kota) yang ada di Acara
Puskesmas tertutup, yang ada di wilayah Puskesmas wilayah Puskesmas Monev KTR
melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi (memenuhi
KTR (100% bebas asap rokok), yaitu jumlah Taman Bermain 8 indikator)
1. Tidak ditemukan orang merokok di Anak (PAUD, TK, Taman
dalam gedung Kota) di wilayah
2. Tidak ditemukan ruang merokok di Puskesmas dikali 100%
dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
4 Persentase Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang Jumlah penduduk usia < 8,8 %
merokok merokok diwilayah kerja puskesmas 10-18 tahun yang
penduduk usia merokok diwilayah kerja
10 - 18 tahun puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18
tahun di wilayah
puskesmas dikali 100%
5 Puskesmas Puskesmas yang menyelenggarakan Jumlah Puskesmas yang 100% SK UBM
menyelenggara layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) menyelenggarakan dan
kan layanan dengan minimal terdapat 1 (satu) klien layanan Upaya Berhenti Laporan
Upaya yang berkunjung setiap bulan Merokok (UBM) dibagi Bulanan
Berhenti jumlah puskesmas di Klien UBM
Merokok wilayah puskesmas dikali
(UBM) 100%
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali Jumlah orang usia 15 - 100% Layanan
Kesehatan setahun untuk penyakit menular dan 59 tahun di puskesmas puskesmas
Usia Produktif penyakit tidak menular meliputi : yang mendapat dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan pelayanan skrining jaringanny
dan lingkar perut kesehatan sesuai standar a
b. Pengukuran tekanan darah dalam kurun waktu satu
c. Pemeriksaan gula darah tahun dibagi jumlah
d. Anamnesa perilaku beresiko orang usia 15 - 59 tahun
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang di wilayah kerja
sudah menikah atau mempunyai riwayat puskesmas dalam kurun
berhubungan seksual berisiko dilakukan waktu satu tahun yang
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA sama dikali 100%
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
7 Deteksi Dini Deteksi Dini penyakit Hipertensi yang Jumlah penduduk usia ≥ 70%
Penyakit dilakukan dengan pemeriksaan tekanan 15 tahun yang
Hipertensi darah minimal sekali setahun diperiksa tekanan darah
dibagi Jumlah sasaran
penduduk usia ≥ 15
tahun
di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100%
8 Deteksi Dini Deteksi Dini Obesitas yang dilakukan Jumlah penduduk usia ≥ 70%
Obesitas dengan pemeriksaan IMT/Lingkar perut 15 tahun yang diperiksa
minimal sekali setahun. Klasifikasi IMT Obesitas (IMT/Lingkar
berdasarkan Permenkes Nomor 41 Tahun Perut) dibagi Jumlah
2014 Tentang Pedoman Gizi Seimbang sasaran penduduk usia ≥
15 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
9 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus Jumlah penduduk usia ≥ 70%
Penyakit dilakukan dengan pemeriksaan Gula darah 40 tahun dan penduduk
Diabetes Sewaktu (GDA) tes minimal sekali setahun usia 15-39 tahun dengan
Melitus obesitas yang diperiksa
Gula Darah dibagi
Jumlah sasaran
penduduk usia ≥ 40 tahu
dan penduduk usia 15-39
tahun dengan obesitas di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100% . Perhitungan
penduduk usia 15-39
tahun dengan obesitas
adalah jumlah penduduk
usia 15-39 tahun x
prevalensi obesitas per
wilayah (hasil Riskesdas
2018)

10 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Stroke dengan Jumlah penderita 70%
Stroke pemeriksaan profil lipid minimal sekali Hipertensi dan DM usia ≥
setahun bagi penderita DM adan atau HT 40 tahun yang diperiksa
usia ≥ 40 tahun Profil Lipid dibagi
Jumlah penderita
Hipertensi dan DM usia ≥
40 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
11 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Jantung dengan EKG Jumlah penderita 70%
Penyakit minimal sekali setahun bagi penderita DM Hipertensi dan DM usia ≥
Jantung adan atau HT usia ≥ 40 tahun 40 tahun yang diperiksa
EKG dibagi Jumlah
penderita Hipertensi dan
DM usia ≥ 40 tahun di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
12 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Jumlah perokok usia ≥ 70%
Penyakit Paru Kronis (PPOK) bagi perokok usia ≥ 40 tahun 40 tahun yang diperiksa
Obstruksi dan atau mempunyai riwayat paparan: PUMA dibagi Jumlah
Kronis (PPOK) asap rokok, polusi udara, lingkungan Perokok usia ≥ 40 di
tempat kerja wilayah kerja puskesmas
dan atau Mempunyai gejala dan keluhan dalam kurun waktu satu
batuk berdahak, sesak nafas, gejala tahun yang sama dikali
berlangsung lama umumnya semakin 100%. Jumlah Perokok
memberat dengan Kuesioner PUMA usia ≥ 40 didapatkan dari
jumlah penduduk usia 40
th+ pada KMK No
HK.01.07/ MENKES/
5675/ 2021 dikalikan
proporsi merokok
(perokok setiap hari +
perokok kadang-kadang)
pada Riskesdas 2018
13 Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker Payudara dengan Jumlah Wanita usia 30 – 70% Hasil
Kanker pemeriksaan SADANIS oleh tenaga 50 tahun yang dideteksi kegiatan
Payudara kesehatan bagi Wanita Usia Subur (WUS) dini Kanker Payudara SADA NIS
usia 30 - 50 tahun dalam 3 tahun terakhir di
dibagi Jumlah sasaran Puskesmas
dari penduduk Wanita dan
usia 30 – 50 tahun di jaringan ,
wilayah kerja puskesmas Bidan
dalam kurun waktu satu praktek
tahun yang sama dikali mandiri
100%. serta OPD
lain ( KB,
Disnaker)
dsb
14 Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan Jumlah Wanita usia 30 – 70% Pemeriksa
Kanker Leher pemeriksaan IVA Tes atau pap smear bagi 50 tahun yang dideteksi IVA tes
Rahim Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 - 50 dini Kanker Leher Rahim dalam dan
tahun dalam 3 tahun terakhir luar
dibagi Jumlah sasaran gedung di
dari penduduk Wanita FKTP dan
usia 30 – 50 tahun di jaringan.
wilayah kerja puskesmas OPD lain
dalam kurun waktu satu (KB,
tahun yang sama dikali Disnaker)
100%. dsb serta
Pemeriksaa
n
papsmear
di RS ,
laboratoriu
m swasta
dsb
15 Deteksi Dini Deteksi Dini Gangguan Indera (Deteksi dini Jumlah penduduk usia 7 70% Screning
Gangguan gangguan penglihatan dan atau gangguan keatas yang dilakukan Kesehatan
Indera pendengaran bagi penduduk usia 7 tahun deteksi Dini Indera Pada Usia
keatas . (Gangguan Penglihatan Sekolah di
Cara Pemeriksaan : dan atau gangguan UKS,
Deteksi Dini Kelainan Refraksi atau deteksi pendengaran) dibagi Screning
dini gangguan penglihatan: pemeriksaan Jumlah penduduk usia 7 Kesehatan
tajam penglihatan yang dilakukan dengan ke atas di wilayah kerja Pada Usia
metode hitung jari, dan/atau e-tumbling, puskesmas dalam kurun Produktif,
dan/atau snellen chart. waktu satu tahun yang Screning
sama dikali 100%. Kesehatan
Deteksi Dini OMSK atau deteksi dini Pada Usia
gangguan pendengaran : Lanjut,
pemeriksaan tajam pendengaran yang Pemeriksaa
dilakukan dengan metode berbisik n
modifikasi dan/atau garpu tala dan/atau Kesehatan
inspeksi telinga. (Surat
Kererangan
Sehat) di
Puskesmas
,
Pemeriksaa
n Mata dan
Telingga di
Puskesmas
16 Prosentase Prosentase penderita TB yang diperiksa Jumlah Penderita TB 100% Rekap
Penderita TB Gula Darah minimal 1 kali dalam masa diperiksa Gula darahnya Medis , TB
yang diperiksa pengobatan TB di FKTP dibagi Jumlah penderita 01
Gula darahnya TB yang berobat di FKTP
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%.
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun Jumlah penduduk usia 60% ●
penduduk usia dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang ≥15 tahun dengan risiko Simkeswa
≥ 15 tahun dilakukan skrining dengan menggunakan masalah kesehatan jiwa puskesmas
dengan risiko instrumen SDQ (untuk usia 15-18 tahun) yang mendapatkan
masalah atau SRQ-20 (usia di atas 18 tahun) skrining,
kesehatan jiwa dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh dibagi
yang tenaga kesehatan dan/atau kader Jumlah estimasi
mendapatkan kesehatan dan/atau guru terlatih. penduduk ≥15 tahun
skrining ● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan risiko masalah
dengan risiko masalah kesehatan jiwa kesehatan jiwa,
diperoleh dari ¼ (data WHO yang dikali 100%
menyatakan 1 dari 4 orang berisiko
mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di
wilayah tersebut dalam kurun waktu yang
sama.
2 Persentase ● Persentase penderita gangguan jiwa Jumlah penderita 60% ●
penyandang (gangguan campuran cemas dan depresi gangguan jiwa Simkeswa
gangguan jiwa serta skizofrenia) yang memperoleh layanan (penyandang gangguan puskesmas
yang di Fasyankes dengan kriteria: campuran cemas dan
memperoleh 1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan depresi serta penyandang
layanan di dan Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III skizofrenia) yang dilayani
Fasyankes (1981) di fasyankes,
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang dibagi
Tenaga Kesehatan terlatih Membuat Jumlah estimasi
pencatatan dan pelaporan). penderita gangguan jiwa
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang gangguan
(penyandang gangguan campuran cemas campuran cemas dan
dan depresi berat dan penyandang depresi berat dan
skizofrenia) diperoleh dengan menghitung : penyandang skizofrenia)
Prevalensi komposit (provinsi) penderita yang mendapatkan
skizofrenia & depresi yang berobat (0,648) layanan di Fasyankes
x Jumlah penduduk total di wilayah kerja berdasarkan riskedas
● Pelayanan kesehatan pada penyandang terbaru,
gangguan jiwa meliputi : dikali 100%
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi
3) Rujukan jika diperlukan
3 Jumlah ● Pasien pasung adalah pasien yang Jumlah pasien pasung 100% ●
kunjungan mengalami tindakan berupa pengikatan yang dikunjungi petugas Simkeswa
pasien pasung dan atau pengekangan mekanis/fisik atau Kader Kesehatan puskesmas
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau Jiwa (KKJ) dalam kurun
pengisolasian sehingga merampas waktu satu
kebebasan dan hak asasi seseorang, tahun,dibagiJumlah
termasuk hak untuk mendapatkan pasien pasung yang ada
pelayanan kesehatan.● Jumlah kunjungan di wilayah kerja
pasien pasung adalah jumlah/banyaknya puskesmasdikali
pasien pasung yang dikunjungi petugas 100%Jika pada wilayah
atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal kerja tidak ditemukan
12 kali dalam tahun berlangsung.● kasus pasung/nihil
Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil (setelah dikonfirmasi juga
temuan kasus pasung di wilayah kerja, dengan data dari Dinas
berdasarkan pendataan petugas & Sosial), maka capaian
konfirmasi dengan data Dinas Sosial. dianggap telah memenuhi
target.
4 Persentase ● Pasien pasung adalah pasien yang Jumlah pasien pasung 10% ●
kasus pasung mengalami tindakan berupa pengikatan yang dibebaskan dalam Simkeswa
yang dan/atau pengekangan mekanis/fisik kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dib lainnya dan/atau penelantaran dan/atau dibagi
ebaskan pengisolasian sehingga merampas Jumlah pasien pasung
kebebasan dan hak asasi seseorang, yang ada di wilayah kerja
termasuk hak untuk mendapatkan puskesmas,
pelayanan kesehatan. dikali 100%
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan
pengikatan dan/atau pengekangan Jika pada wilayah kerja
mekanis/fisik lainnya dan/atau tidak ditemukan kasus
penelantaran dan/atau pengisolasian, pasung/nihil (setelah
tanpa mengalami re-pasung/ pemasungan dikonfirmasi juga dengan
kembali pada tahun berlangsung. data dari Dinas Sosial),
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil maka capaian dianggap
temuan kasus pasung di wilayah kerja, telah memenuhi target.
berdasarkan pendataan petugas &
konfirmasi dengan data Dinas Sosial).
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan Keluarga yang dibina dan 60% Kartu
binaan yang pada bulan ini yang mendapatkan asuhan mendapat Asuhan asuhan
mendapatkan keperawatan keluarga oleh tim terpadu Keperawatan, dibagi keperawata
asuhan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, jumlah keluarga yang n keluarga
keperawatan promkes sesuai kebutuhan) Yang termasuk mempunyai masalah berdasarka
keluarga binaan adalah keluarga dengan kesehatan dikali 100 % n PMK 31
penyakit menular, tidak menular, termasuk tahun
jiwa , ibu hamil resiko tinggi, KEK dan 2019
balita resiko tinggi, KEK dan lain-lain di
Puskesmas dan jaringannya pada periode
Januari - Desember.
2 Keluarga yang Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini Keluarga yang dibina dan 40%
dibina dan yang telah Mandiri /mencapai KM IV telah Mandiri/mencapai
telah Mandiri/ (adalah keluarga mampu melakukan KM IV, dibagi jumlah
memenuhi tindakan preventif dan promotif secara aktif seluruh keluarga yang
kebutuhan sesuai kasus/anjuran petugas) pada dibina, dikali 100%
kesehatan periode Januari – Desember
3 Kelompok Jumlah Kelompok binaan baru dan Kelompok yang dibina 50% Kartu
binaan yang lanjutan pada bulan ini yang mendapat dibagi jumlah kelompok asuhan
mendapatkan asuhan keperawatan kelompok oleh tim yang ada, dikali 100 % keperawata
asuhan terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, n kelompok
keperawatan kesling, promkes sesuai kebutuhan). Yang berdasarka
termasuk kelompok binaan antara lain n PMK 31
Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Tahun
Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos 2019
UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Panti Werda,
Lapas dll pada periode Januari - Desember
4 Desa/keluraha Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan Desa/kelurahan yang 30% Kartu
n binaan yang lanjutan bulan ini yang mendapatkan dibina dibagi asuhan
mendapatkan asuhan keperawatan pada periode Januari desa/kelurahan yang keperawata
asuhan - Desember ada, dikali 100 % n kelompok
keperawatan berdasarka
n PMK 31
Tahun
2019

C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun
Pengembangan Data
2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK yang 55% Lap
mendapat penyuluhan penyuluhan/ pemeriksaan mendapat penyuluhan/ puskesmas
/pemeriksaan gigi dan kesehatan gigi dan mulut di wilayah pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut kerja Puskesmas dalam waktu 1 mulut dibagi jumlah PAUD/TK di
tahun wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas Jumlah posyandu yang dikunjungi 30% Lap
Posyandu terkait terkait kesehatan gigi dan mulut ke petugas Puskesmas terkait puskesmas
kesehatan gigi dan Posyandu (Posyandu Balita dan kesehatan gigi dan mulut ke
mulut Lansia) di wilayah kerja Puskesmas Posyandu dibagi jumlah Posyandu
dalam waktu 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1. Persentase sekolah Sosialisasi/Penyuluhan tentang Jumlah sekolah (setingkat SD, 10 % ● Laporan

yang mendapatkan pencegahan & penanggulangan SLTP & SLTA) di wilayah kerja yang puskesmas
sosialisasi/penyuluhan bahaya penyalahgunaan NAPZA mendapatkan penyuluhan dalam ●
tentang pencegahan kepada siswa sekolah (setingkat SD, kurun waktu satu tahun,dibagi Sipptimewa
& penanggulangan SLTP & SLTA), dengan cakupan Jumlah total sekolah (setingkat SD,
bahaya materi wajib : SLTP & SLTA) di wilayah
penyalahgunaan - Definisi NAPZA kerja,dikali 100%
NAPZA - Jenis-jenis dan contoh NAPZA
- Bahaya penyalahgunaan NAPZA
- Fasilitasi
pertolongan/bantuan/perlindungan
bagi korban penyalahgunaan NAPZA
2.2.3. Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji 100% Laporan
kesehatan jamaah pemeriksaan kesehatan yang yang dientry dalam siskohat pada 3 online
haji 3 bulan dientry dalam siskohat (Sistem (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
sebelum Komputerisasi Kesehatan Terpadu) dengan jumlah kuota jemaah haji pada
operasional pada 3 (tiga) bulan sebelum tahun berjalan dikali 100 %
terdata. operasional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Penyehat Tradisional yang Jumlah Penyehat Tradisional yang 25% Laporan
Tradisional yang memiliki STPT (Surat Terdaftar memiliki STPT dibagi jumlah Penyehat Tribulan PKT
memiliki STPT Penyehat Tradisional) yang ada di Tradisional yang ada di wilayah kerja (Pelayanan
wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas dikali 100% Kesehatan
Penyehat Tradisional adalah Tradisional)
seseorang yang memiliki
pengetahuan pengobatan
radisional dengan modalitas
ketrampilan dan ramuan yang
diperoleh secara turun temurun
atau kursus pada penyehat
tradisional senior
2. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 15% Laporan
berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja berijin dibagi jumlah Panti Sehat Tribulan PKT
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah berkelompok yang ada di wilayah kerja
tempat yang digunakan untuk Puskesmas dikali 100%
melakukan perawatan kesehatan
tradisional empiris yang berijin
dan yang memberikan pelayanan
lebih dari 1 (satu) orang penyehat
tradisional (Hattra)
3. Pembinaan Penyehat Tradisional yang ada di Jumlah Penyehat Tradisional yang 50% Laporan
Penyehat wilayah kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh petugas Tribulan PKT
Tradisional mendapat pembinaan (Sosialisasi kesehatan di bagi jumlah Penyehat
dan Kunjungan Lapangan) oleh Tradisional yang ada di wilayah kerja
petugas kesehatan Puskesmas dikali 100%
4. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan
Mandiri yang Kelompok Asuhan Mandiri dengan kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK Tribulan PKT
terbentuk SK Kepala Desa/Kelurahan di dibagi dengan jumlah desa/kelurahan
wilayah kerja Puskesmas. yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Kelompok Asuhan Mandiri adalah dikali 100%
kelompok masyarakat yang
mampu memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan mengatasi masalah
gangguan kesehatan ringan secara
mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau
masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
5. Kelompok Asuhan Kelompok Asman yang Jumlah Kelompok Asman yang 1 kelompok Laporan
Mandiri yang berpartisipasi dalam kegiatan berpartisipasi dalam kegiatan Posbindu Tribulan PKT
mendukung Posbindu PTM di Wilayah PTM berupa edukasi (KIE) tentang
Program Prioritas Puskesmas ramuan tradisional dan akupresur
terkait PTM sesuai dengan Buku Kader
Posbindu PTM di wilayah Puskesmas
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub olahraga yang 40% Data dasar,
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, dibina dibagi jumlah kelompok/ klub SITKO.
dibina klub antara lain jantung sehat, olahraga yang ada dikali 100% LBKO
senam asma, senam usila, senam
ibu hamil, senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah
haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.
2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang dilakukan 90% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran Pengukuran Kebugaran Jasmani oleh Kementerian
Jamaah Haji jasmani sesuai dengan pedoman Puskesmas pada tahun berjalan dibagi agama,
yang ada. Jumlah CJH yang terdaftar di SITKO
Puskesmas pada tahun berjalan dikali
100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan Jumlah bulan yang mencapai minimal 30% Data
menyelenggarakan pelayanan kesehatan olahraga 75 % dari 4 Indikator layanan Dasar/LBKO
pelayanan internal , yaitu : 1. perencanaan kesehatan olahraga internal , SITKO
kesehatan tahunan dan bulanan; 2.
Olahraga internal peregangan minimal 2-5 kali
dalam seminggu ; 3. senam
bersama seminggu sekali; 4.
pengukuran kebugaran jasmani
karyawan Puskesmas minimal 1
kali per tahun)
4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur 35% Data dasar,
kebugaran Anak pendidikan yang kebugaran jasmani dibagi jumlah SITKO.
Sekolah menyelenggarakan program SD/MI yang ada di wilayah kerja x 100 LBKO
pendidikan enam tahun bagi anak %
usia 6-12 tahun. Pengukuran
Kebugaran Anak Sekolah
/Madarasah adalah pengukuran
kebugaran pada anak kelas 4-6
tahun yang berusia 10 - 12 tahun
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Jumlah bulan yang mencapai minimal 50% Dokumen
menyelenggarakan Puskesmas (internal) adalah 80% dari 11 indikator K3 Fasyankes pelaksanaan
K3 Puskesmas puskesmas menyelenggarakan K3 yang ada pada Permenkes Nomor 52 kegiatan K3
(internal) di internal sesuai dengan Tahun 2018 dalam satu bulan dibagi 12 puskesmas,
permenkes nomor 52 Tahun 2018 bulan dikali 100% Data dasar
yaitu : dan Buku
1) Pengenalan potensi bahaya dan Regester
pengendalian risiko K3 Fasyankes Bantu
2) Penerapan kewaspadaan Kesehatan
standar Kerja, SITKO
3) Penerapan prinsip ergonomi
4) pemberian imunisasi
5) Pembudayaan perilaku hidup
bersih dan sehat di fasyankes
6) Pemeriksaan kesehatan berkala
7) Pengelolaan sarana dan
prasarana fasyankes dari aspek
K3
8) Pengelolaan peralatan medis
dari aspek K3
9) kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran
10) Pengelolan bahan B3 dan
limbah B3
11) Pengelolaan limbah domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan Jumlah kantor yang dibina (assement 50% Data dasar
menyelenggarakan pembinaan K3 adalah pembinaan dengan minimal hasil cukup) K3 dan Laporan
pembinaan K3 setiap SDM di puskesmas yang Perkantoran dibagi jumlah total Pelaksanaan
perkantoran melakukan assesment dengan perkantoran (kelurahan dan kecamatan) Kegiatan
menggunakan format assesment yang ada di wilayah kerja dikali 100% puskesmas
yang sudah ditetapkan. dan Buku
Perkantoran adalah kantor Regester
kecamatan dan kantor kelurahan Bantu
Kesehatan
Kerja, SITKO
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah kelompok kerja informal (Pos 50% Data dasar,
preventif yang promosi (penyuluhan, konseling, UKK) yang dilakukan kegiatan promotif Laporan
dilakukan pada latihan olahraga dll) dan/ atau dan/ atau preventif yang dilakukan Bulanan
kelompok preventif (imunisasi, pemeriksaan dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh Kesehatan
kesehatan kerja kesehatan, APD, ergonomi, Pos UKK (kali 12) di wilayah binaan Pekerja
informal pengendalian bahaya lingkungan dikali 100% (LBKP) dan
dll) yang dilakukan minimal 1 Buku
(satu) kali tiap bulan selama 12 ( Register
dua belas) bulan pada kelompok Bantu
kesehatan kerja informal Kesehatan
Kerja,
SITKO.
2.2.7 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
1. Kader aktif pada Jumlah kader kesehatan/ kader % Kader aktif pada kegiatan Edukasi 25% Data
kegiatan Edukasi gema cermat yang telah dan Pemberdayaan masyarakat tentang /notulen
dan tersosialisasi gema cermat yang obat pada Gerakan masyrakat cerdas kegiatan
Pemberdayaan aktif menjadi fasilitator kegiatan menggunakan obat = Jumlah kader penyuluhan
masyarakat gema cermat kepada masyarakat kesehatan aktif yang telah di
tentang obat pada diwilayah kerjanya. tersosialisasikan gema cermat dibagi puskesmas
Gerakan jumlah kader yang mengikuti sosialisasi
masyrakat cerdas x 100% .
menggunakan Contoh :
obat Kader kesehatan dipuskesmas yang
disosialisasi sebanyak 100 orang
Kader kesehatan yang setelah
sosialisasi aktif sebagai fasilitator gema
cermat di wilayahnya sebanyak 20
orang.
Cara Perhitungan : 20/100 x 100% =
20% Tugas kader sebagai fasilitor
adalah memfasilitasi kegiatan gema
cermat ke masyarakat diwilayahnya.
Contoh Tugas sebagai fasilitator :
Membuat jadwal pertemuan,
Memfasilitasi pertemuan , Mengedarkan
daftar hadir, Mencatat pertanyaan
masyarakat selama kegiatan sosialisasi,
Mendokumentasikan kegiatan
,Membuat laporan kegiatan gema
cermat di wilayah masing-masing.
2 Jumlah wilayah Jumlah desa/kelurahan di % Jumlah wilayah yang dilakukan 25% Data
yang dilakukan wilayah kerja puskesmas yang Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas /notulen
Kegiatan telah tersosialisasi kegiatan gema Menggunakan Obat = Jumlah desa atau kegiatan
Gerakan cermat. kelurahan yang telah tersosialisasikan penyuluhan
Masyarakat gema cermat dibagi jumlah desa di
Cerdas kelurahan di wilayah kerja x 100% puskesmas
Menggunakan Contoh : Puskesmas mempunyai 10
Obat wilayah kerja (desa/kelurahan)Yang
tersosialisi : 5 desa/kelurahanCara
perhitungan : 5/10 x100% =
50%Catatan : Perhitungan capaian
kumulatif.
3 Jumlah Jumlah masyarakat yang telah Jumlah masyarakat yang telah 25% Data
masyarakat yang tersosialisasikan gema cermat = tersosialisasikan gema cermat = Jumlah /notulen
telah Jumlah masyarakat yang telah masyarakat yang telah tersosialisasikan kegiatan
tersosialisasikan tersosialisasikan gema cermat gema cermat dibagi jumlah masyarakat penyuluhan
gema cermat dibagi jumlah masyarakat (usia>15 tahun) yang ditargetkan di di
(usia>15 tahun) yang wilayah kerja dikali 100% dengan puskesmas
ditargetkan di wilayah kerja materi awal Dagusibu 5O serta materi
dikali 100% dengan materi awal tematik ( TB, HT ,DM, Stunting, Jiwa)
Dagusibu 5O serta materi Contoh :
tematik ( TB, HT ,DM, Stunting, Jumlah penduduk diwilayah kerja
Jiwa) puskesmas>15 tahun : 5.000
Jumlah yang ditargetkan oleh
puskesmas per tahun : 1000
Jumlah penduduk yang tersosialisasi
tahun 2023 : 500 orang
Cara perhitungan : 500/1000x100% =
50%
Catatan : Perhitungan capaian
kumulatif.
 D. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun Sumber Data
2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui Perbandingan jumlah peserta ≥150 per Register
Komunikasi aksesabilitas dan pemanfaatan terdaftar yang melakukan kontak mil Pelayanan
pelayanan primer oleh peserta dengan FKTP dengan total Jumlah UKP dan
berdasarkan jumlah peserta Peserta terdaftar di Puskesmas dikali Laporan
jaminan kesehatan (per nomor 1000 (seribu) Pelayanan
identitas peserta) yang Catatan Kinerja Puskesmas : UKM
mendapatkan pelayanan kesehatan ≥150 ‰ = 100%
(kontak sakit maupun sehat) di > 145 - <150 ‰ = 75%
Puskesmas per bulan baik di dalam > 140 - 145 ‰ = 50%
gedung maupun di luar gedung > 135 - 140 ‰ = 25%
tanpa memperhitungkan frekuensi ≤ 135 = 0%
kedatangan peserta dalam satu
bulan
2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui Perbandingan antara jumlah rujukan ≤2% Register
Rawat Jalan kualitas pelayanan di Puskesmas kasus non spesialistik dengan jumlah rujukan, P-
Kasus Non sehingga sistem rujukan seluruh rujukan oleh Puskesmas Care.
Spesialistik terselenggara sesuai indikasi medis dikali 100%
(RRNS) dan kompetensinya. Kasus Catatan kinerja Puskesmas:
non spesialistik adalah kasus terkait ≤ 2% = 100%
144 diagnosa yang harus ditangani > 2 - 2,5% = 75%
di Puskesmas serta kriteria Time- > 2,5 - 3% = 50%
Age-Complication-Comorbidity > 3 - 3,5% = 25%
(TACC). Kelayakan rujukan kasus >3,5% = 0%
tersebut berdasarkan kesepakatan
dalam bentuk perjanjian kerjasama
antara BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi dengan
memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui Capaian rasio peserta prolanis DM ≥ 5% Aplikasi P-
Prolanis optimalisasi penatalaksanaan terkendali ditambah capaian rasio Care,
Terkendali prolanis oleh Puskesmas dalam peserta prolanis HT terkendali dibagi Laporan
(RPPT) menjaga kadar gula darah puasa 2 pelaksanaan
bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) Catatan untuk kinerja Puskesmas: Prolanis
atau tekanan darah bagi pasien HT. ≥ 5% = 100%;
Penyakit kronis masuk Prolanis 4 - < 5% = 75%
yaitu Diabetes Melitus dan 3 - < 4% = 50%
Hipertensi. 2 - < 3% = 25%
Aktifitas Prolanis: < 2% = 0%
(1) Edukasi Klub
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan melalui
pemeriksaan penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin
(obat PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 100% Register
Kesehatan meliputi : tahun di wilayah kerjanya yang Pelayanan
Penderita a. Pengukuran tekanan darah mendapatkan pelayanan kesehatan
Hipertensi dilakukan minimal satu kali sebulan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
(Standar di fasilitas pelayanan kesehatan penderita hipertensi usia ≥ 15
Pelayanan b. Edukasi perubahan gaya hidup tahun yang berada didalam wilayah
Minimal ke 8) dan / atau kepatuhan minum obat kerjanya berdasarkan angka
c. Melakukan rujukan jika prevalensi Kab/Kota dalam kurun
diperlukan. Tekanan Darah waktu satu tahun yang sama dikali
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg 100%.
ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar Jumlah penderita Diabetes Mellitus 100% Rekam Medik
Kesehatan yang meliputi : usia > 15 tahun di dalam wilayah
Penderita a. Pengukuran gula darah kerjanya yang mendapatkan
Diabetes dilakukan minimal satu kali sebulan pelayanan kesehatan sesuai standar
Mellitus di fasilitas pelayanan kesehatan dalam kurun waktu satu tahun dibagi
(Standar b. Edukasi perubahan gaya hidup jumlah estimasi penderita Diabetes
Pelayanan dan / atau nutrisi Mellitus usia ≥15 tahun yang berada
Minimal ke 9) c. Melakukan rujukan jika di dalam wilayah kerjanya
diperlukan.Gula darah Sewaktu berdasarkan angka prevalensi
(GDS) lebih dari 200 mg/dl kab/kota dalam kurun waktu satu
ditambahkan pelayanan terapi tahun yang sama dikali 100%.
farmakologi
6 Persentase Persentase penyandang hipertensi
Penyandang yang tekanan sistol dan diastol
Hipertensi Yang turun dari kurang dari 140/90
Tekanan mmHg dalam kurun waktu 1 tahun
Darahnya minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1
Terkendali tahun
7. Persentase Persentase penyandang diabetes
Penyandang melitus yang gula darah puasa <
Diabetes 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp
Melitus Yang nya < 200 mg/dl sebanyak minimal
Gula Darahnya 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7%
Terkendali minimal 1 kali dalam kurun waktu
1 tahun
8. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi
yang ditambal dan mulut yang dilakukan di
terhadap gigi Puskesmas, dinilai dengan
tetap yang membandingkan perlakuan
dicabut tambal/cabut gigi tetap
9. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil
mendapat minimal 1 kali selama kehamilan di
pelayanan Puskesmas (konseling/
kesehatan gigi pemeriksaan/ perawatan)
10. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam
pengisian rekam 24 jam setelah selesai pelayanan,
medik diisi oleh tenaga medis dan atau
paramedis (identitas, SOAP, KIE,
askep, diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam
medik lengkap oleh petugas rekam
medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
no kartu BPJS)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data
pengisian informed consent meliputi identitas
informed consent pasien, informasi (diagnosis dan
tata cara tindakan kedokteran,
tujuan tindakan kedokteran yang
dilakukan, alternatif tindakan lain
dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis
dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan
tanda tangan saksi serta pemberi
layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap
tersedia dalam Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi
Fornas kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas dilakukan setiap
bulan.
Jumlah penyandang hipertensi yang 63% Rekam Medis
tekanan sistol dan diastol turun dari
kurang dari 140/90 mmHg dalam
kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali
(3 bulan) dalam 1 tahun dibagi jumlah
seluruh penyandang hipertensi dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
dikalikan 100 %
Jumlah penyandang diabetes melitus 58% Rekam Medis
yang gula darah puasa < 126 mg/dl
atau gula darah 2 jam pp nya < 200
mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3
bulan) atau HbA1c <7% minimal 1
kali dalam kurun waktu 1 tahun
dibagi jumlah seluruh penyandang
diabetes mellitus dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikalikan 100 %
Jumlah gigi tetap yang di tambal >1 Register gigi
permanen dibandingkan dengan gigi
tetap yang dicabut. Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%
Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama 100% Register gigi
kehamilan) yang mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas dibagi
jumlah ibu hamil yang berkunjung ke
Puskesmas dikali 100%
Jumlah rekam medik rawat jalan yang 100% Rekam Medik
diisi lengkap dibagi jumlah rekam Pelayanan
medik rawat jalan dikali 100% Rawat Jalan
Jumlah informed consent gawat 100% Rekam Medik
darurat yang diisi lengkap dibagi Pelayanan
jumlah informed consent di pelayanan Gawat
gawat darurat dikali 100% Darurat
Jumlah item obat di Puskemas yang 80% Data stok
sesuai dengan Fornas FKTP dibagi obat
jumlah item obat yang tersedia di
Puskemas dikali 100 %. Contoh:
Jumlah obat Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2. Ketersediaan Tersedianya obat untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok
obat 40 obat kesehatan dasar terhadap 40 item Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat/LPLPO,
indikator obat indikator (Albendazol /Pirantel obat tidak tersedia untuk pelayanan di Data
Pamoat, Alopurinol, Puskesmas maka diberi angka 0. pelaporan
Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin Perhitungan diperoleh dengan cara = SELENA
500 mg, Amoksisilin sirup, Antasida Jumlah kumulatif item obat indikator
tablet kunyah/antasida suspensi, yang tersedia di Puskesmas dibagi 40
Amitriptilin tab, Asam Askorbat dikali 100 %
(Vitamin C), Asiklovir, Betametason
salep, Deksametason
tablet/deksametason injeksi,
Diazepam injeksi 5 mg/ml,
Diazepam,
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
dan primaquin, Difenhidramin Inj.
10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1 % (sebagai HCl),
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi,
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
(HCT), Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin,
Hidrokortison krim/salep,
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
tablet/Kotrimoksazol suspensi,
Ketoconazol tab, Klorfeniramin
Maleat (CTM) tab, Lidokain inj,
Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak,
OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi,
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg, Prednison 5
mg, Retinol 100.000/200.000 IU,
Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik, Simvastatin, Tablet
Tambah Darah, Vitamin B6
(Piridoksin), Zinc 20 mg),.Pemilihan
obat dan vaksin 45 item tersebut
adalah sesuai dengan Indikator
Kinerja Kementerian pada
Direktorat Tata Kelola Obat Publik
dan Perbekkes Ditjen Farmalkes
Kemkes RI. Penilaian ketersediaan
obat dan vaksin dilakukan setiap
bulan.
3. Ketersediaan 5 Tersedianya vaksin untuk Bila obat tersedia untuk pelayanan di 100% Data stok
item vaksin pelayanan kesehatan dasar Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat/LPLPO,
indikator terhadap 5 item vaksin ndikator ( obat tidak tersedia untuk pelayanan di Data
Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Puskesmas maka diberi angka 0 pelaporan
Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin Perhitungan diperoleh dengan cara = SELENA
Polio, Vaksin Campak/Vaksin Jumlah kumulatif item obat indikator
Rubella) Pemilihan obat dan yang tersedia di Puskesmas dibagi 5
vaksin 45 item tersebut adalah dikali 100 %
sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata
Kelola Obat Publik dan Perbekkes
Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan
vaksin dilakukan setiap bulan.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ≤ 20 % Resep,
antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non ISPA non Pneumonia dibagi Jumlah diagnosa
penatalaksanaan pneumoni per lembar resep kasus ISPA non Pneumonia dikali 100 pasien ,
ISPA non terhadap seluruh kasus tersebut. %Catatan kinerja Puskesmas :≤ 20% Laporan POR
pneumonia Penggunaan antibiotik pada = 100%21-40 % =75%41-60 % = bulanan
penatalaksanaan kasus ISPA non- 50%61-80 % = 25%> 80 % = 0%
pneumonia memiliki batas toleransi
maksimal sebesar 20%. Data
sampel diambil dari resep 1 kasus
per hari dengan urutan pertama
dengan diagnosa penyakit misal
seperti ISPA ats (acute upper
respiratory tract infection) (diagnosa
dokter/perawat tidak spesifik), pilek
(common cold), batuk-pilek, otitis
media, sinusitis atau dalam kode
ICD X berupa J00, J01, J04, J05,
J06, J10, J11.
5. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan Antibiotika pada ≤8% Resep,
antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non diare non spesifik dibagi jumlah kasus diagnosa
penatalaksanaan spesifik terhadap seluruh kasus diare non spesifik dikali 100 % pasien ,
kasus diare non tersebut. Penggunaan antibiotik pd Catatan kinerja Puskesmas : Laporan POR
spesifik penatalaksanaan kasus diare non- ≤8% = 100% bulanan
spesifik memiliki batas toleransi 9 - 20 % = 75%
maksimal 8 %. Diare Non Spesifik 21 - 40 % = 50%
meliputi Gastroenteritis, penyebab 41 - 60 % = 25%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). > 60% = 0%
Data sampel diambil dari resep 1
kasus per hari dengan urutan
pertama dengan diagnosa penyakit
ditulis diare mencret atau
sejenisnya atau dalam kode ICD X
berupa A09 dan K52.
6. Penggunaan Penggunaan injeksi pada Jumlah penggunaan injeksi pada ≤1% Resep,
Injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia myalgia dibagi jumlah kasus myalgia diagnosa
Myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. dikali 100% pasien ,
Penggunaan injeksi pada Catatan kinerja Puskesmas: Laporan POR
penatalaksanaan kasus myalgia ≤ 1 % = 100% bulanan
dengan batas toleransi maksinal 2 - 10 % =75%
1%. Data sampel diambil dari resep 11 - 20 % = 50%
1 kasus per hari dengan urutan 21 - 30 % = 25%
pertama dengan diagnosa penyakit > 30 % = 0%
nyeri otot, pegal-pegal sakit
pinggang, atau sejenisnya yang
tidak membutuhkan injeksi (misal
vitamin B1)
7 Rerata item obat rerata item obat per lembar resep Jumlah item obat per lembar resep ≤ 2,6 Resep,
yang diresepkan terhadap seluruh kasus tersebut. dibagi jumlah resep diagnosa
Rerata item obat perlembar resep Catatan kinerja Puskesmas: pasien ,
dengan batas toleransi 2,6. ( ≤ 2,6 = 100% Laporan POR
perhitungan sesuai dengan laporan 2,7 - 4 =75% bulanan
Penggunaan Obat Rasional bulanan 5-7 = 50%
puskesmas) 8-9 = 25%
>9 = 0%
8 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep Jumlah kegiatan pengkajian resep 80% Resep,
resep,pelayanan ,pelayanan resep dan pemberian ,pelayanan resep dan pemberian diagnosa
resep dan informasi obat yang informasi obat yang terdokumentasi pasien ,
pemberian terdokumentasi. dibagi jumlah resep yang masuk setiap dokumentasi
informasi obat bulan dikali 100%. pengkajian
resep dan
pemberian
informasi
obat, Laporan
Pelayanan
Kefarmasian
9 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan Jumlah Konseling yang dilakukan 5% Resep,
pada pasien kronis ( penderita DM, pada pasien kronis ( penderita DM, diagnosa
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang pasien
yang terdokumentasi. terdokumentasi dibagi jumlah pasien ,Dokumentasi
kronis( penderita DM, Hipertensi, TB, konseling,
HIV/AIDS, ODGJ) yang menerima Laporan
resep setiap bulan dikali 100% Pelayanan
Kefarmasian
10 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat Jumlah pelayanan informasi obat yang 80% Dokumentasi
Informasi Obat yang terdokumentasi. terdokumentasi di bagi jumlah PIO, Laporan
Pelayanan informasi obat adalah kegiatan pelayann informasi obat ( Pelayanan
kegiatan pelayanan yang dilakukan pertanyaan nakes, masyarakat, Kefarmasian,
oleh Apoteker untuk memberikan leaflet, brosur,penyuluhan) setiap Laporan
informasi secara akurat, jelas dan bulan dikali 100% Kegiatan
terkini kepada dokter, apoteker, Gema
perawat, profesi kesehatan cermat.
lainnyaserta pasien serta pihak lain
diluar fasyankes.
2.3.4.Pelayanan laboratorium

1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 60% Surat
pelayanan a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung dibagi Jumlah standar jenis Keputusan
laboratorium eritrosit, Hitung trombosit, Hitung pelayanan (50) dikali 100% Kepala
dengan standar lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Puskesmas
Masa perdarahan dan Masa tentang Jenis
pembekuan. Layanan
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein,
Albumin, Bilirubin total, Bilirubin
direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi:
BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan,
Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna,
Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat
jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar
dan Mikroskopik.
2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey,
tunggu sampai dengan menerima hasil yang penyerahan hasil pelayanan register
penyerahan sudah diekspertisi sesuai jenis laboratorium sesuai jenis
hasil pelayanan pemeriksaan dan kebijakan tentang pemeriksaan dan kebijakan dibagi
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan Jumlah pemeriksaan mutu internal 100% Hasil
pemeriksaan laboratorium oleh Tenaga yang memenuhi standar minimal 1 Pemeriksaan
baku mutu Puskesmas yang kompeten, (satu) parameter dari hematologi, Baku Mutu
internal (PMI) dilakukan evaluasi, analisa dan Kimia Klinik, serologi, dan bakteriologi Internal
tindak lanjut dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

E. KINERJA MUTU PUSKESMAS

Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun Sumber Data
2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.5.1 INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan Jumlah tindakan kebersihan tangan > 85% Hasil observasi
Kebersihan dengan mencuci tangan yang dilakukan dibagi Jumlah total yang dilakukan
Tangan menggunakan sabun dan air peluang kebersihan tangan yang setiap bulan,
mengalir bila tangan tampak kotor seharusnya dilakukan dalam periode minimal 200
atau terkena cairan tubuh, atau observasi dikali 100% peluang dalam
menggunakan alkohol (alkohol- 1 (satu) bulan.
based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak
tampak kotor.
Kebersihan tangan yang dilakukan
dengan benar adalah kebersihan
tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai
rekomendasi WHO.
Indikasi adalah alasan mengapa
kebersihan tangan dilakukan. Ada
lima indikasi (five moment)
kebersihan tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur
aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan
cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien
Peluang adalah periode di antara
indikasi di mana tangan terpapar
kuman. Tindakan kebersihan yang
tangan dilakukan sesuai peluang
yang diindikasikan.
2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah Jumlah petugas yang patuh 100% Hasil observasi
Penggunaan kepatuhan petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi yang dilakukan
Alat Pelindung menggunakan APD dengan tepat dalam periode observasi dibagi setiap bulan,
Diri (APD) sesuai indikasi ketika melakukan Jumlah seluruh petugas yang jumlah petugas
tindakan yang memungkinkan terindikasi menggunakan APD dalam yang
tubuh terkena cairan tubuh atau periode observasi dikali 100% diobservasi
cairan infeksius lainnya. menggunakan
Penilaian kepatuhan penggunaan rumus Slovin.
APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD
sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan
pada periode observasi.
3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar Jumlah pemberi pelayanan yang 100% Hasil observasi
Identifikasi adalah proses identifikasi yang melakukan identifikasi pasien secara yang dilakukan
Pasien dilakukan pemberi pelayanan benar dalam periode observasi dibagi setiap bulan,
dengan menggunakan minimal dua Jumlah pemberi pelayanan yang jumlah petugas
penanda identitas seperti: nama diobservasi dalam periode observasi yang
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam dikali 100% diobservasi
medik, NIK sesuai dengan yang menggunakan
ditetapkan di Puskesmas. rumus Slovin.
Identifikasi pasien secara benar
dilakukan antara lain pada:
a. Pemberian pengobatan
b. Prosedur tindakan
c. Prosedur diagnostic
4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB Jumlah semua pasien TB SO yang 90% Formulir
Pengobatan adalah angka yang menunjukkan sembuh dan pengobatan lengkap TB/Sistem
Pasien TB persentase semua pasien TB yang pada tahun berjalan di wilayah keja Informasi TB
Semua Kasus sembuh dan pengobatan lengkap di Puskesmas dibagi Jumlah semua (SITB).
Sensitif Obat antara semua pasien TB yang kasus TB SO yang diobati pada tahun Dihitungsetiap
(SO) diobati dan dilaporkan sesuai berjalan di wilayah kerja dikali 100% bulan.
dengan periodisasi waktu Tidak dihitung
pengobatan TB. Angka ini bila: pasien TB
merupakan penjumlahan dari angka pindahan tidak
kesembuhan semua kasus dan dilengkapi
angka pengobatan lengkap semua TB.09 dan
kasus yang menggambarkan TB.09, hasil
kualitas pengobatan TB positif pada
bulan 5 atau
bulan 6, dan
meninggal
sebelum
berakhir masa
pengobatan.
5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan Jumlah ibu hamil yang telah 100% Kohort Ibu,
Mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar mendapatkan pelayanan ANC lengkap Kartu Ibu, PWS
Pelayanan Ante adalah ibu hamil yang telah bersalin sesuai standar di wilayah kerja KIA, Buku
Natal Care serta mendapatkan pelayanan ANC Puskesmas pada tahun berjalan Register Ibu, e-
(ANC) Sesuai lengkap sesuai dengan standar dibagi Jumlah seluruh ibu hamil yang kohort.
Standar kuantitas dan standar kualitas telah bersalin yang mendapatkan Dihitung setiap
selama periode kehamilan di wilayah pelayanan ANC di wilayah kerja bulan. Tidak
kerja Puskesmas pada tahun Puskesmas pada tahun berjalan dikali dihitung bila:
berjalan. 100% K1 bukan di
Pelayanan kesehatan masa hamil trimester 1,
dilakukan paling sedikit 6 (enam) pindah domisili,
kali. 1 (satu) kali pada trimester abortus,
pertama, 2 (dua) kali pada trimester pindahan tidak
kedua, 3 (tiga) kali pada trimester memiliki
ketiga. Ibu hamil paling sedikit catatan riwayat
kontak dengan dokter 2 (dua) kali kehamilan yang
yaitu 1 (satu) kali di trimester lengkap,
pertama dan 1 (satu) kali di meninggal
trimester ketiga. Pelayanan sesuai sebelum
standar meliputi 10T yaitu: bersalin, dan
1. Pengukuran berat badan dan prematur.
tinggi badan
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pengukuran lingkar lengan atas
(LiLA)
4. Pengukuran tinggi fundus uteri
5. Penentuan presentasi janin dan
denyut jantung janin
6. Imunisasi
7. Pemberian tablet tambah darah
8. Laboratorium (Golongan darah,
Hb, Gluko protein urin, HIV)
9. Tata laksana
10. Temu wicara
6 Kepuasan Kepuasan pasien adalah hasil Total nilai persepsi seluruh responden > 76.61 Hasil survei
Pasien pendapat dan penilaian pasien dibagi Total unsur yang terisi dari yang dilakukan
terhadap kinerja pelayanan yang seluruh responden dikali 25 setiap semester.
diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan. Pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh
fasyankes terhadap pasien
dilakukan dengan survei kepuasan
pasien. Unsur survei kepuasan
pasien menurut Permenpan RB No
14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis
Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran
dan Masukan
9. Sarana dan prasarana

2.5.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Dokumen

melakukan efektif di rekam medis antara lain: petugas yang melakukan komunikasi rekam medik
komunikasi penyampaian pesan verbal lewat efektif sesuai prosedur dibagi jumlah dan ceklis
efektif telpon atau media komunikasi petugas di UGD/ ruang tindakan, kepatuhan
dengan SBAR (Situational, ruang bersalin, rawat inap serta komunikasi
Background, Assesment, laboratorium yang diamati efektif
Recomendation) pada pelaporan kepatuhannya
kasus dan TBK (Tulis,Baca,
Konfirmasi) pada saat menerima
instruksi dokter : penyampaian nilai
kritis hasil pemeriksaan penunjang ,
transfer/operan pada waktu serah
terima pasien dan rujukan
2 Pengelolaan Pengelolaan obat obat yang Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
Obat obat yang diwaspadai dilakukan dengan petugas terhadap SOP dalam kepatuhan
perlu pelabelan obat high alert (obat yang mengelola label obat high alert, LASA petugas
diwaspadai beresiko tinggi),misal : insulin, dan kadaluarsa) dihitung compliance terhadap SOP
narkotika, agonis adrenegik, rate petugas pengelolaan
antagonis adrenegik, anestesi sediaan farmasi
(general, inhalasi, IV), antitrombotic, pada pelabelan
dextrose 20%, parenteral nutrisi, obat high alert,
oral hipoglikemik), obat yang LASA dan
mempunyai nama, bunyi dan kadaluarsa)
sediaan hampir sama (LASA/ Look
Alike Sound Alike) dan pelabelan
kadaluarsa di ruang farmasi dan
gudang obat
3 Memastikan Untuk memastikan lokasi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
lokasi pembedahan yang benar, prosedur petugas dalam melakukan doubel kepatuhan
pembedahan yang benar, pembedahan pada check pada tindakan/bedah minor melakukan
yang benar, pasien yang benar dilakukan doubel dibagi jumlah petugas yang diamati double check
prosedur yang check terhadap prosedur kepatuhannya (UGD/ruang tindakan, pada
benar, pembedahan untuk memastikan persalinan, KIA-KB dan poli gigi) tindakan/bedah
pembedahan lokasi pembedahan yang benar dan minor
pada pasien pada pasien yang benar di
yang benar UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB
pada dan poli gigi, agar tidak terjadi
tindakan/bedah kesalahan orang dan salah sisi
minor
4 Mengurangi Cedera pada pasien dapat terjadi Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis
risiko cedera karena jatuh di fasilitas dengan risiko jatuh dibagi jumlah Kepatuhan
pada pasien kesehatan.Untuk mengurangi risiko pasien risiko jatuh dikali 100% prosedur
akibat terjatuhcedera pasien akibat terjatuh pentapisan
dilakukan pentapisan/screening. (screening)
Kriteria untuk melakukan pasien dengan
pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
risiko jatuh harus ditetapkan, dan
dilakukan upaya untuk mencegah
atau meminimalkan kejadian jatuh
di fasilitas kesehatan.Pentapisan
dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien dari situasi dan
lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
2.5.3 PELAPORAN INSIDEN

1 Pelaporan Melakukan pelaporan insiden (KTD, Jumlah dokumen pelaporan insiden 100% Form laporan
insiden Sentinel, KTC, KNC dan KPC dibanding insiden yang terjadi dikali insiden, Hasil
signifikan) sesuai prosedur. 100% Investigasi
Sederhana,
RCA

KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO,

VIVI ANGGRAINI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO
NOMOR: 188.4/ 047/KPTS/414.102.15/2023
TENTANG INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS TAHUN
2023 DI UOBF PUSKESMAS PONCO

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) KABUPATEN TUBAN

Indikator Kinerja Pencapaian

NO Jenis Penerima Pelayanan Dasar Mutu Minimal Pelayanan Dasar
Pelayanan
Dasar Batas Batas
Indikator Tar get waktu Indikator Target waktu
capaian capaian

1 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah 100% (sesuai Setiap

kesehatan ibu hamil tahun barang dengan tahun
ibu hamil yang dan/atau jasa, jumlah ibu
mendapat sumber daya hamil yang
kan manusia dan akan
pelayanan tata cara dipenuhi)
kesehatan pemenuhan
2 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah 100% (sesuai Setiap
kesehatan ibu tahun barang dengan tahun
ibu bersalin bersalin dan/atau jasa, jumlah ibu
yang sumber daya bersalin yang
mendapat manusia dan akan
kan tata cara dipenuhi)
pelayanan pemenuhan
kesehatan
3 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah barang 100% (sesuai Setiap
kesehatan bayi baru tahun dan/atau jasa, dengan tahun
bayi baru lahir yang sumber daya jumlah bayi
lahir mendapat manusia dan baru lahir
kan tata cara yang akan
pelayanan pemenuhan dipenuhi)
kesehatan
4 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah 100% (sesuai Setiap
kesehatan balita yang Tahun barang dengan tahun
balita mendapat dan/atau jasa, jumlah balita
kan sumber daya yang akan
pelayanan manusia dan dipenuhi)
kesehatan tata cara
pemenuhan
5 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah 100% (sesuai Setiap
kesehatan anak pada tahun barang dengan tahun
pada usia usia dan/atau jasa, jumlah anak
pendidikan Pendidikan sumber daya usia
dasar dasar yang manusia dan pendidikan
mendapat tata cara dasar yang
kan pemenuhan akan
pelayanan dipenuhi)
kesehatan

6 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah barang 100% (sesuai Setiap

kesehatan Warga tahun dan/atau jasa, dengan jumlah tahun
pada usia Negara sumber daya Warga
produktif usia manusia dan Negara usia
produktif tata cara produktif
yang pemenuhan yang akan
mendapat dipenuhi)
kan
pelayanan
kesehatan
NO Indikator Kinerja Pencapaian
Jenis
Penerima Pelayanan Dasar Mutu Minimal Pelayanan Dasar
Pelayanan
Dasar Batas Batas
Indikator Tar get waktu Indikator Target waktu
capaian capaian

7 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah 100% (sesuai Setiap

kesehatan Warga Tahun barang dengan tahun
pada usia Negara dan/atau jasa, jumlah
lanjut usia lanjut sumber daya Warga
yang manusia dan Negara usia
mendapat tata cara lanjut yang
kan pemenuhan akan
pelayanan dipenuhi)
kesehatan
8 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah barang 100% (sesuai Setiap
kesehatan Warga tahun dan/atau jasa, dengan tahun
penderita Negara sumber daya jumlah
hipertensi penderita manusia dan Warga
hipertensi tata cara Negara
usia 15 pemenuhan penderita
tahun ke hipertensi
atas yang usia 15
mendapat tahun ke
kan atas yang
pelayanan akan
kesehatan dipenuhi)
9 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah 100% (sesuai Setiap
kesehatan Warga tahun barang dengan tahun
penderita Negara dan/atau jasa, jumlah
diabetes penderita sumber daya Warga
melitus diabetes manusia dan Negara
melitus tata cara penderita
usia 15 pemenuhan diabetes
tahun ke melitus usia
atas yang 15 tahun ke
mendapat atas yang
kan akan
pelayanan dipenuhi)
kesehatan
10 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah barang 100% (sesuai Setiap
kesehatan Warga tahun dan/atau jasa, dengan tahun
orang Negara sumber daya jumlah
dengan dengan manusia dan Warga
gangguan gangguan tata cara Negara
jiwa berat jiwa berat pemenuhan dengan
yang gangguan
mendapat jiwa berat
kan yang akan
pelayanan dipenuhi)
kesehatan

11 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah barang 100% (sesuai Setiap

kesehatan Warga tahun dan/atau jasa, dengan tahun
orang Negara sumber daya jumlah Warga
terduga terduga manusia dan Negara
tuberkulos tuberkulos tata cara terduga
is is yang pemenuhan tuberkulosis
mendapat yang akan
kan dipenuhi)
pelayanan
Kesehatan
 Indikator Kinerja Pencapaian
NO Jenis
Penerima Pelayanan Dasar Mutu Minimal Pelayanan Dasar
Pelayanan
Dasar Batas Batas
Indikator Tar get waktu Indikator Target waktu
capaian capaian
12 Pelayanan Jumlah 100% Setiap Jumlah 100% (sesuai Setiap
kesehatan Warga tahun barang dengan tahun
orang Negara dan/atau jasa, jumlah
dengan Dengan sumber daya Warga
risiko Risiko manusia dan Negara
terinfeksi Terinfeksi tata cara Dengan
virus yang virus yang pemenuhan Resiko
melemahkan Melemahk terinfeksi
daya an daya virus yang
tahan Tahan melemahkan
tubuh Tubuh daya tahan
manusia Manusia Tubuh
(Human (Human manusia
Immunodefi Immunode (Human
ciency Ficiency Immunodefici
Virus) Virus) ency Virus)
Yang yang akan
mendapat dipenuhi)
kan
Pelayanan
Kesehatan

KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO,

VIVI ANGGRAINI
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO
NOMOR: 188.4/ 047/KPTS/414.102.15/2023
TENTANG INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2023 DI UOBF PUSKESMAS PONCO

INDIKATOR KINERJA PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

No Program Prioritas Nasional Indikator Kinerja Target

1. Penurunan Dan Pencegahan
Stunting
2. Penurunan Angka Kematian
Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB)
3. Peningkatan Cakupan Dan
Mutu Imunisasi
%
Pemberian 9 0 T a b l e t B e s i 83%
pada ibu hamil
Pemberian Tablet Tambah Darah 56%
(TTD) pada Remaja Putri
Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100 %
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Neonatus 100 %
Lengkap (KN Lengkap)
Persentase bayi usia 0-11 100 %
bulan yang mendapat
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Pemantauan suhu, VVM, serta 100%
Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan vaksin

4. Penanggulanan Tuberkulosis Kasus TBC yang ditemukan 90%

dan diobati
Persentase Pelayanan orang 100 %
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar

5. Pencegahan Dan Pelayanan Kesehatan Usia 100 %

Pengendalian Penyakit Tidak Produktif
Menular
Deteksi Dini Penyakit 70%
Diabetes Melitus

KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO,

VIVI ANGGRAINI
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO
NOMOR: 188.4/ 047/KPTS/414.102.15/2023
TENTANG INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2023 DI UOBF PUSKESMAS PONCO

INDIKATOR KINERJA UTAMA

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

No Program Indikator Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

1. Promosi Persentasi posyandu aktif
Kesehatan
Terbentuknya tatanan
sehat
Proses pemberdayaan
masyarakat
2. Penyehatan Jumlah desa Sanitasi Total
Lingkungan Berbasis Masyarakat
(STBM);
Persentase fasilitas umum
(TFU) yang dalam
Pengawasan
Persentase tempat
pengolahan pangan (TPP) yang
dalam pengawasan
3. Kesehatan Persentase ibu hamil
Keluarga mendapatkan pelayanan
antenatal terpadu
Persentase balita
mendapatkan pelayanan
sesuai dengan standar
minimal
Persentase anak usia
sekolah dan remaja masuk
dalam penjaringan
kesehatan
%
Posyandu Balita PURI 76%
(Purnama Mandiri)
Rumah Tangga Sehat 55%
yang memenuhi 10
indikator PHBS
Pengukuran dan 100%
Pembinaan Tingkat
Perkembangan UKBM
Desa/ Kelurahan 30 %
Implementasi STBM 5
Pilar
Pembinaan sarana 80 %
TFU Prioritas
Pembinaan Tempat 68 %
Pengelolaan Pangan (TPP)
Pelayanan kesehatan 100 %
ibu hamil (SPM ke 1)
Pelayanan kesehatan 100%
balita (SPM ke 4)
Pelayanan Kesehatan 100%
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan
diluar satuan
pendidikan dasar

Pelayanan kesehatan 100%

Remaja
Persentase calon CPW dilayani kespro 65%
pengantin mendapatkan catin
skrining kesehatan
Persentase pasangan usia PUS dengan 4 T ber 80%
subur (PUS) yang KB
mendapatkan pelayanan
Kontrasepsi
 No Program Indikator Kinerja Utama Indikator Kinerja Target
%
Presentasi lanjut usia Pelayanan Kesehatan 100%
mendapatkan pelayanan pada Usia Lanjut
Kesehatan (usia ≥ 60 tahun )
(SPM ke 7)

4. Gizi Persentase bayi usia Bayi usia 6 (enam) 50%

kurang dari enam bulan bulan mendapat ASI
mendapat ASI eksklusif Eksklusif
Persentase anak usia 6-23 anak usia 6-23 bulan 100%
bulan yang mendapat yang mendapat
makanan pendamping ASI makanan
(MP-ASI) pendamping ASI (MP-
ASI)

Persentase balita gizi Pemberian makanan 85%

kurang yang mendapat tambahan bagi balita
tambahan asupan gizi. gizi kurang
5. Pencegahan Kasus TBC yang Kasus TBC yang 90 %
Dan ditemukan dan diobati ditemukan dan
Pengendalian Diobati
Penyakit
Penderita DBD ditangani Penderita DBD 100%
ditangani
Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini Penyakit 70 %
Diabetes Melitus Diabetes Melitus

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

No Program Indikator Kinerja Indikator Kinerja Target
Utama %
1. Kesehatan Gigi PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang 55%
Masyarakat mendapat penyuluhan mendapat penyuluhan
/pemeriksaan gigi dan /pemeriksaan gigi dan
mulut mulut
2. Penanganan Persentase sekolah yang Sekolah yang 10%
Masalah mendapatkan mendapatkan
Penyalahgunaan sosialisasi/penyuluhan sosialisasi/penyuluhan
Napza tentang pencegahan tentang pencegahan
& penanggulangan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan bahaya
NAPZA penyalahgunaan
NAPZA

3. Kesehatan Matra Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan 100%

kesehatan jamaah haji 3 kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum bulan sebelum
operasional terdata. operasional terdata.

4. Pelayanan Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang 25%

Kesehatan yang memiliki STPT memiliki STPT
Tradisional

5. Pelayanan Pengukuran Kebugaran Pengukuran 90%

Kesehatan Calon Jamaah Haji Kebugaran Calon
Olahraga Jamaah Haji

6. Puskesmas Puskesmas Puskesmas 50%

menyelenggarakan menyelenggarakan K3 menyelenggarakan K3
K3 Puskesmas Puskesmas (internal) Puskesmas (internal)
(internal)
7. Kefarmasian Kader aktif pada Kader aktif pada 25%
kegiatan Edukasi dan kegiatan Edukasi dan
Pemberdayaan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyarakat pada Gerakan masyrakat
cerdas cerdas
menggunakan obat menggunakan obat

KEPALA UOBF PUSKESMAS PONCO,

VIVI ANGGRAINI
 Nomor : 188.4/ 047/KPTS/414.102.15/2023

Revisi Ke : 0

Berlaku Tgl : 12 April 2023

01.4

13 April 2023

01.4
Gizi UKM

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023

DI UOBF PUSKESMAS PONCO

Ditetapkan

Kepala UOBF Puskesmas Ponco

dr. VIVI ANGGRAINI

NIP: 19810307 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PONCO
Jalan Raya Bojonegoro - Jatirogo Kec Parengan Telp. (0353) 5259053
email pkmponco@gmail.com
TUBAN (62366)