· ~ ~MIRA

RS ISLAM 1 Telp (0376) 21004 Nama

No RM
-----
NORM

"
17 Se ong:; ~:.:£...~__:---::--:--t-:;;--- - -
J\ KHA Dah Ian no IND AKAN

----
MAMA
PERSETUJUAN T Tanggal Lahir
RSI NAMIRA TGLlAHIR

I
-• W'"""· ···-
pEMBERIAN INFO
RMASI l
Dokter Pelaksana ! indakan
P mberi lnfonnas1 . •
e . . ,. 1pemberi persetuJuan
Penenma mformas1 SI
JENIS tNFORMA ISi I SI
Diagnosis (WO & DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kcdokteran
4 lndikasi Tindaknn
5 Tata earn
______~~---- -t----
IL~
6_ e T~ nn_i____ __ _ _ _ _--t_
t1j~u~
--
-
J

l~7- ~ R~is~
ik~o:::----:---------t-- - - - - - ~ ; r ~ - -- -1-- -- ~I/
~8~ -+K .'.!:.:.li:k:=as:.:.i_ __ _ _ _ _-t-_______-t;-J-.-----.jf-____:r
~o~n.'.1p
9 Prognosis r/Jr-, r
10 Alternatif & risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya te\ah menerangkan hal-hal di atas secara bena
dan je\as dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf dikolomkanannya dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerimaan infonnasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Y b
ang ertanda tangan dibawah ini, saya, nama _ _ _ _ _ _ _ __, tanggal lah1r· Gw 1aki-1aki/·
per@ffli,ttan*, alamat QqllV) !cltttf\'.) dengan ini
menyatakan dilakuk~ ~ndaka\l__ _~ ~ , L _ - ---;:;:----.;.-- terhadap saya /
~\JvV"-. , tanggal lahir C. 'l.-3/1 , laki-laki/perempuan*,

S
aya memaham1. perlunya dan manfaat... tindakan tersebut sebaga1mana
, te!ah d"1JCIaskan seperti di atas kepada
saya,
S termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbuL . . t· dakan'
aya Juga
· menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah 1·1mu pasf1, maka keberhas11an m
O
ked kteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izm · · Tuhan Yang Maha Esa.
-St,(;, >.tc.,._, tanggal 6 ( --.._ ~ _ '.]!1mkul ~-00 ·

Yang menyatakan Saksi Pihak RSI Namira

Saksi Pihak Keluarga

*Co~i:t_yang lidak er\u

RM • 24a/Rana /R-2
-- I
(