PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEGIRI

gatan Rarrtania 2, RT. 17, N o. 12, Relurahan Sldodadi ltecamatan Samarinö a
Ulu
HP : 08s 1553S5t1, Email : på-segiri@san\arindakota.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NARK OBA

Nomor . 440/3235/100 02 014

Pada han ‹ni Jum'at tanggal 22 September 2023 Pukul 08 25 W\ta kami yang bertanda tangan di bawah ini
dokter UPTD Puskesmas Segiri Samannda Kecamatan Samarinda Ulu telah memeriksa nama

Nama
SITI MUSDHALIFAH
Tempat. Tanggal Lahir
Tenggarong Seberang, 31 Agustus 2000
Jenis Kelam n
Perempuan
Pekerjaan
Mahasiswa
AJamat
Jl. RM Monginsidi Rt. 19 Kel. Sidodadi, Samarinda

Berdasarka surat permintaan dan : Yang bersangkutan untuk Melengkap Pers yaralan
Mengikuti Test CPNS

Berdasarkan hasil perrenksaan kami pada saat ini, dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan
Negatf ( Bebas Narkoba jenis AMP,THC,MOP )

Samarinda, 22 September 2023

Ditandatangani feeara eIel‹tronik oleh

l. :

dr. IRA PUSPA

RACHMÅWATt PIP.
t982t012 t0t001 20t7

UU ITE No 11 Tafiun 2008 Pasal I irt at I

tnformui DektronR dm/atsu Dokumen El I.mniL dan''•1au hasil cetaLm a nnwupakan ale4 bAli huLum jnog sah
fmmsoi ini irlah ditandatangani secara elf noniL mmggunakan Se+thai ElAuonik j ang dito-buJiao ol‹J BSrE