FORM A3.

DP-18

PENGAWASAN KETAATAN PROSEDUR PELAYANAN PENDAFTARAN

PINDAH MEMILIH
1. Identitas Pengawas

Nama Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Provinsi
Kab/Kota
Periode Pengawasan 01 s.d 28 Desember 2023

2. Jumlah Petugas Pelayanan Pindah Memilih yang Melayani Pindah Memilih Tidak
Sesuai Prosedur (Data didapat pada saat Pengawas Pemilu melakukan
pengawasan melekat terhadap pelayanan Pindah Memilih)

Jumlah Petugas tidak Melayani

Periode Pengawasan Melakat
Pindah Memilih Sesuai
Prosedur

Ditingkat
No Aspek Ditingkat Ditingkat
KPU
PPS PPK
Kab/Kota
Tidak memeriksa kepastian pemilih sudah
1.
terdaftar dalam DPT
Tidak melakukan pencermatan terhadap
2. kesesuaian identitas dalam DPT dengan KTP-
el atau KK
Tidak meminta pemilih untuk menyerahkan
3. dokumen bukti dukung alasan pemilih
terdaftar dalam DPT untuk pindah memilih
Tidak memeriksa kelengkapan dokumen bukti
4. dukung alasan pemilih terdaftar dalam DPT
untuk pindah memilih
Tidak mengunggah dokumen bukti dukung
5. alasan pemilih terdaftar dalam DPT untuk
pindah memilih ke Sidalih
Tidak memberikan formulir Model A-Surat
6.
Pindah Memilih kepada Pemilih DPTb
Tidak menyusun DPTb dengan menggunakan
7.
Formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan
Tidak mencoret Pemilih yang terdaftar dalam
8.
DPTb dari DPT asal
Tidak melakukan rekapitulasi DPTb dengan
9. menggunakan formulir Model A-Rekap
Pemilih Pindahan
Memasukan pemilih DPTb dan DPK yang
10. tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan

Keterangan:
Silahkan isi dengan jawaban “Ya” atau “Tidak” pada kolom yang tersedia.