UNIT KEGIATAN PADUAN SUARA MAHASISWA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Sekretariat : Jl. Karimata 49 Ged. UKM CenterLt. 2 Jember
68121Email : umjpsm@gmail.com Telp.
0821-4390-1080

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku orang tua :

Nama : Imam fadilah

Alamat : situbondo

No HP : 085334884445

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua dari :

Nama : Iksal Fadillah

Jenis kelamin : laki laki

Alamat : situbondo

Fakultas/prodi : agroteknologi

Dengan ini kami selaku orangtua mengizinkan/tidak mengizinkan sepenuhnya apabila

anak saya mengikuti Diklat Calon Anggota PSM Wahana Swara Surya Universitas
Muhammadiyah Jember pada tanggal 16 Desember 2023 bertempat Desa Kamal,
Kecamatan Arjasa Jember

*note : coret yang tidak perlu

Jember,………………………

Bertanda Tangan,