SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : HARNO
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Kampung sidomulyo RT03/RW,Oransbari Manokwari Selatan
Papua Barat
No HP : 082197774205
Menyatakan bahwa anak saya:
Nama : ILHAM SAPUTRA
NIM : 202110120311007
Fakultas / : TEKNIK/Teknik Mesin
Jurusan
No HP :081247936283
Lokasi PMM : Malang Creative Center(MCC) Blimbing, Kec. Blimbing, Kota
Malang,
Gelombang : Mitra Dosen
Kelompok : 77

Dengan ini memberikan izin/tidak keberatan apabila anak saya tersebut

mengikuti kegiatan Program Pengabdian Masyarakat oleh Mahasiswa (PMM)
Skema Mitra Dosen Nama Dosen Pembimbing Lapang (DPL)
Dr.Ir.Suwarsono.MT. Semester 5 di lokasi tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oransbari, 21 September 2023

Orang Tua,

Materai
HARNO