SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nugroho Tjandra Wibisono, Sp. Rad, MM

Jabatan : Narasumber Workshop Bimbingan KARS

Sehubungan dengan hilangnya Boarding Pass atas nama DR NUGROHO CANDRA WIBOWO,
dengan rincian :

Kupang (El Tari) ke Sabu (Terdamu) pada tanggal 24 April 2019 dengan Maskapai SUSI AIR
dengan Kode Booking A0ZZAI (Nomor Surat Penugasan : 0212a/KARS-Bimbingan/IV/2019,
Tanggal 19 April 2019)

Maka saya tidak dapat melampirkan bukti tersebut. Bersama ini disampaikan klaim SPPD tersebut
agar dapat diproses lebih lanjut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Agar maklum dan terima kasih.

Seba, 13 Mei 2019

Yang membuat pernyataan

dr. Nugroho Tjandra Wibisono, Sp. Rad, MM