Lampiran 1 : Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon

Nomor : 861/2435/PSMP/Disdik
Tanggal : 11 Juli 2023

DAFTAR PEMBAGIAN SUB RAYON/SATUAN PENDIDIKAN SASARAN

MONITORING DAN EVALUASI HARI/MINGGU PERTAMA
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (KBM)
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Agar menjadi
pembina upacara
No. Nama/Unsur Jabatan/Unsur Sasaran Monev
bendera pada hari
pertama KBM di:
1. H. RONIANTO, S.Pd., Kepala Dinas Pendidikan SMP N/S se-Kabupaten Cirebon SMP Negeri 1
M.M. Plumbon
2. Yadi Supriyadi, S.Sos., Sekretaris Dinas Pendidikan SMP N/S Sub Rayon 5 SMP Negeri 1
M.Pd. (Gunung Jati, Kapetakan, Kedawung
Kedawung, Suranenggala, Tengah
Tani)
3. Novi Komalasari, Plt. Kepala Bidang PSMP SMP N/S Sub Rayon 4 (Depok, SMP Negeri 1
SSTP., M.Pd. Jamblang, Plered, Plumbon, Weru) Sumber
4. Muhamad Rukhyat Kasi Tendik SMP SMP N/S Sub Rayon 2 (Astana SMP Negri 1 Weru
Zain, S.Pd. Japura, Karang Sembung,
Karangwareng, Lemah Abang)
5. Wanudin, S.IP. Kasi Sarpras dan Data SMP SMP N/S Sub Rayon 3 SMP Negri 1
(Beber, Dukupuntang, Greged, Dukupuntang
Mundu, Sumber, Talun)
6. Abdurahman Subkor Kurikulum SMP SMP N/S Sub Rayon 6 SMP Negeri 1
(Ciwaringin, Gempol, Klangenan, Tengatani
Palimanan)

7. Yati Supriyati Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Palimanan, SMPN 4 –

Palimanan
8. Dini Rosdianti Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 2 Sumber, SMPN 1 Mundu –
9. Sairoh, S.Sos. Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Talun, SMPN 1 Beber –
10. Munah Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Dukupuntang, SMPN 2 –
Depok
11. Dendy Romansyah, Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Susukan, SMPN 2 Greged –
A.Md.
12. Drs. Abdul Rosid Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Sedong, SMPN 2 Sedong –
13. Mar’atus Solicha, S.IP Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 2 Weru, SMPN 1 Plumbon –
14. Rifky Fauzi, S.Kom. Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 3 Sumber, SMPN 1 Gebang –
15. Udimi Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Kapetakan, SMPN 1 –
Depok
16. Wanda Dwi Tara Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 2 Palimanan, SMPN 3 –
Palimanan
17. Maulana, A.Md. Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Plered, SMPN 2 Plered –
18. Via Yasmin Agustin Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 2 Jamblang, SMPN 1 –
Jamblang
19. Karliya Pelaksana Dinas Pendidikan SMPN 1 Sumber, SMPN 2 –
Ciwaringin
20. Pengawas Manajerial –
SMP
1. Drs. SUMARDI, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
M.M.Pd. Kaliwedi
2. Drs. TARJO, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
M.M.Pd. Gegesik
3. Drs. H. Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
MAKHMUD Suranenggala
4. NOVI Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
KUSDIANTO, Klangenan
S.Sn., M.M.
5. H. A. Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
BUDIYANTO, Arjawinangun
S.Pd., M.M.Pd.
6. Hj. JUNENSIH, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
 Agar menjadi
pembina upacara
No. Nama/Unsur Jabatan/Unsur Sasaran Monev
bendera pada hari
pertama KBM di:
S.Pd., S.Kom., Kedawung
M.M.
7. BANAWI, M.Pd. Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
Ciwaringin
8. Drs. ANTO Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Khas Kempek
SUHARTO,
M.Pd.
9. Drs. H. Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
WARPIN, M.A. Gempol
10. ANI SUPARTI, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Unggulan
M.Pd Bina Insan Mulia
Dukupuntang
11. Drs. H. Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Islamic Al
MAS'ARI Islah Dukupuntang
ROSIDIN, M.M.
12. Dra. IDAH Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Plus Ulil
SA'ADAH Albab
13. WINARKO, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Darul Ma’arif
S.Pd., M.Pd. Plered
14. EDI SUKASA, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Abu Masnhur
S.Pd., M.M. Weru
15. Dr. Hj. SITI Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
ARIANI, M.Pd. Gunungjati
16. Dra. ENOK SITI Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Islam Qur’ani
AISYAH, M.M. Al-Bahjah Sumber
17. BARNAS, S.Pd., Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP NU Syekh
M.Pd. Brata Kelana
Mundu
18. RUDIANTO, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
M.Pd. Susukanlebak
19. Drs. NANO Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
SUTARNO, Lemahabang
M.MPd.
20. IRMAN Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Al-Islam
FIRMANSYAH, Boarding Beber
S.Pd., M.Pd.
21. H. SUNARTO, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
S.Sn., M.M. Babakan
22. Drs. R. TOTO Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
HARTANTO., Gebang
M.MPd
23. AHMAD SYIS, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
S.E., S.Pd., M.Pd Ciledug
24. H. TRISNO, Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
S.P., M.Pd. Waled
25. H. Pengawas Manajerial SMP N/S sekolah binaannya SMP Negeri 1
MUJAHIDIN,S.P Losari
d., M.MPd.
Lampiran 2 : Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon
Nomor : 861/2435/PSMP/Disdik
Tanggal : 11 Juli 2023

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI HARI/MINGGU PERTAMA

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (KBM)
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

1. Hari/Tanggal :
2. Waktu : Pukul ……….. s/d Pukul ……….. WIB
B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Satuan Pendidikan :
2. NPSN/ NSS : /
3. Akreditasi/ Tahun : /
4. Alamat : Jln :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
5. Pengawas Manajerial :
C. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH
1. Nama Kepala Sekolah :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. No. Tlp. / WA Aktif :

D. DATA SISWA DAN ROMBEL TAHUN PELAJARAN 2023/2024

No. Kelas Jml Siswa Jumlah Rombel Keterangan/ Catatan
1 Kelas VII
2 Kelas VIII
3 Kelas IX
4 Jumlah
Dengan rincian sebagai berikut:

Jml Jml Kelas Jml

No. Kelas VII Kelas VIII Keterangan/ Catatan
Siswa Siswa IX Siswa

1. VII – A VIII – A IX – A
2. VII – B VIII – B IX – B
3 VII – C VIII – C IX – C
4 VII – D VIII – D IX – D
5 VII – E VIII – E IX – E
6 VII – F VIII – F IX – F
7 VII – G VIII – G IX – G
8 VII – H VIII – H IX – H
9 VII – I VIII – I IX – I
10 VII – J VIII – J IX – J
11 VII – K VIII – K IX – K
12 Jml Jml -- Jml
Catatan:
Agar dilengkapi dengan Lembar Daftar Hadir masing-masing kelas

E. KEHADIRAN PTK DAN SISWA

Jumlah Kehadiran Persentase
Keteranga/
No Unsur PTK Tidak Tidak
L P Jml Hadir Hadir Catatan
Hadir Hadir
1 Kepala Sekolah
Guru : PNS/ GTY
2
: Non PNS/ GTT
 Jumlah Kehadiran Persentase
Keteranga/
No Unsur PTK Tidak Tidak
L P Jml Hadir Hadir Catatan
Hadir Hadir
Pegawai : TAS
3
: Petugas Khusus
Siswa : Kelas VII
4
Kelas VIII
Kelas IX

F. DAFTAR NAMA PERSONIL (PTK DAN SISWA) YANG TIDAK HADIR

Data Personil Data Ketidakhadiran
No Unsur PTK Keterangan
Nama Mapel Sakit Izin Alfa
1 Kepala Sekolah
2 Guru/Pendidik
2.1 PNS/ GTY 1
2
3
4
5
6
2.2 Non PNS/ GTT 1
2
3
4
5
6
3 Pegawai
3.1 TAS 1
2
3
4
3.2 Petugas Khusus 1
2
4 Peserta Didik
4.1 Kelas VII 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4.2 Kelas VIII 1
2
3
4
5
6
7
8
9
 Data Personil Data Ketidakhadiran
No Unsur PTK Keterangan
Nama Mapel Sakit Izin Alfa
10
4.3 Kelas IX 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

G. DATA EFEKTIFITAS PEMBELAJARAN

Pelaksanaan Pembelajaran Jumlah Efektifitas Pembelajaran
Kelas
Waktu Pkl s.d Pkl Rombel Efektif Kurang Efektif Tidak Efektif
VII Pagi/Siang -
VIII Pagi/Siang -
IX Pagi/Siang -

H. DOKUMEN ADMINISTRASI SEKOLAH

Ada/
Dokumen Administrasi Keterangan/ Catatan/
No. Tidak Kondisi
Sekolah Rekomendasi
Ada
1. Dokumen Kurikulum Sudah sesuai/
Belum sesuai*)
- Rencana Kerja Satuan Ada/
Pendidikan Tidak*)
- Kalender Pendidikan Ada/
Tidak*)
- Pedoman Pelaksanaan
Penyelenggaraan
Satuan Pendidikan:
Bagi Pelaksana Kurikulum 2013:
- Buku 1 Ada/ Sudah sesuai/
Tidak*) Belum sesuai*)
- Buku 2 Ada/
Tidak*)
- Buku 3 Ada/
Tidak*)
Pelaksana Kurikulum Merdeka:
- KOSP Ada/ Sudah sesuai/
Tidak*) Belum sesuai*)
Struktur Organisasi satuan Ada/
Pendidikan Tidak*)
Pembagian Tugas PTK Ada/
Tidak*)
Tata Tertib Sekolah bagi Ada/
PTK dan Siswa Tidak*)
2. Buku Induk TP 2022/2023 Ada/ Sudah terisi
Tidak*) lengkap/ Belum
terisi lengkap*)
3. Buku Mutasi Siswa Ada/
(Mutasi Masuk & Mutasi Tidak*)
Keluar)
4. US-6 (Tanda Terima Ada/ Sudah sesuai/ Data Rekap:
Ijazah) TP 2022/2023 Tidak*) Belum sesuai*) - Jumlah Ijazah TP 2022/2023
(Informasi dan format yang masih disimpan/ditahan
 Ada/
Dokumen Administrasi Keterangan/ Catatan/
No. Tidak Kondisi
Sekolah Rekomendasi
Ada
laporan telah disampaikan di sekolah: …….. eks.
melalui Surat Kadisdik - Alasan: ……….……….……
Nomor ……….……….……….……
421.22/1783/PSMP/Disdik ……….……….……….……
Tanggal 22 Mei 2023 Hal ……….……….……….……
Penatausahaan dan ……….……….……….……
Pendistribusian Blanko
Ijazah TP 2022/2023)
5. Laporan Penggunaan Ada/ Sudah sesuai/ Data Rekap:
Blanko Ijazah TP Tidak*) Belum sesuai*) - Jumlah Blanko Ijazah TP
2022/2023 2022/2023 belum terpakai:
(Informasi dan format …….. eks.
laporan telah disampaikan - Alasan: ……….……….……
melalui Surat Kadisdik ……….……….……….……
Nomor ……….……….……….……
421.22/1783/PSMP/Disdik ……….……….……….……
Tanggal 22 Mei 2023 Hal ……….……….……….……
Penatausahaan dan ……….……….……….……
Pendistribusian Blanko ……….……….……….……
Ijazah TP 2022/2023)
6. Laporan Penelusuran Ada/ Sudah sesuai/ Data Rekap:
Lulusan TP 2022/2023 Tidak*) Belum sesuai*) - Jumlah Siswa Kelas IX TP
(Informasi dan format 2022/2023: ………. Siswa
laporan telah disampaikan - Jumlah Siswa Kelas IX TP
melalui Surat Kadisdik 2022/2023 Lulus: …. Siswa;
Nomor - Jumlah Siswa Kelas IX TP
421.22/1783/PSMP/Disdik 2022/2023 Tidak Lulus: ……
Tanggal 22 Mei 2023 Hal Siswa
Penatausahaan dan - Jumlah Siswa Kelas IX TP
Pendistribusian Blanko 2022/2023 Melanjutkan ke
Ijazah TP 2022/2023) SMA/SMK/MA/Sederajat:
……. Siswa
- Jumlah Siswa Kelas IX TP
2022/2023 Tidak Melanjutkan
ke SMA/SMK/ MA/Sederajat:
……. Siswa
-
Catatan:
- Dicek juga Buku Induk dan U-6 (Tanda Terima Ijazah) tahun-tahun sebelumnya. Apabila belum
tersedia atau belum terisi/belum sesuai, agar dilakukan pembinaan dan pendampingan;
- Hasil monitoring dan evaluasi ini menjadi bahan pendampingan dan pembinaan bagi
pengawas manajerial

I. IJAZAH YANG MASIH DISIMPAN/DITAHAN DI SEKOLAH

No. Dokumen Administrasi Sekolah Jumlah Alasan Kondisi/ Keadaan
1. Tahun Pelajaran 2022/2023
2. Tahun Pelajaran 2021/2022
3. Tahun Pelajaran 2020/2021
4. Tahun Pelajaran 2019/2020
5. Tahun Pelajaran 2018/2019 dan
tahun-tahun sebelumnya
Jumlah

J. Catatan:
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……

………………….., …. Juli 2023

 Mengetahui Petugas Monitoring,
Kepala Sekolah

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.