SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA

LOMBA FOURSMA CHAMPIONSHIP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. Telp/Hp :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama :
Kelas :
No. Telp/Hp :
NISN :
NPSN :
Alamat :
Bidang Lomba:

Menyatakan:
1. Secara sadar memberi izin kepada anak kami untuk mengkuti lomba Foursma
Championship dalam rangka memperingati HUT SMA Negeri 4 Denpasar yang ke-41,
diselenggarakan pada tanggal 23 Oktober 2023 s.d 24 Oktober 2023 secara luring.
2. Bersedia mendampingi anak kami dalam mempersiapkan segala sesuatu untuk menunjang
keberhasilannya dalam lomba.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak kami melanggar
ketentuan yang ditetapkan oleh panitia maupun tim juri tanpa melakukan tuntutan apapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

……………, ………….. 2023

Siswa Mengetahui,
Orang Tua/Wali

( ) ( )