FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM SERIAL/ULANG

INSTALASI LABORATORIUM RS PANTI RAHAYU (YAKKUM) PURWODADI

Jl. R. Soeprato No 6 Purwodadi - Grobogan
Telp 0292 - 421087 Fax (0292) 421.370
N0 RM : Tanggal :
Nama Pasien : No. Transaksi :
Jenis Kelamin : No. Lab :
Tgl Lahir : Diagnosa :
Ruangan :
Alamat :
Dokter Pengirim :
(label identitas) (Tanda Tangan Dokter Pengirim)
Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda (V)
CBC (Cell Blood Counter) Hematokrit Glukosa Sewaktu Ruangan
(Hb,Ht,Leko,Throbosit) Tgl/Jam No Trans No Lab (Strp Gula POCT=Point Of Care testing)
Tgl/Jam No Trans No Lab 1 Jumlah = _____ No Trans
1 2 Tgl/Jam Hasil
2 3 1
4 4 2
5 5 3
6 6 4
7 7 5
8 8 6
9 9 7
10 Trombosit 8
Hemoglobin Tgl/Jam No Trans No Lab 9

Tgl/Jam No Trans No Lab 1 10

1 2 11
2 3 12
3 4 13
4 5 14
5 6 15
6 7 16
7 8 17
8 9 18
9 Albumin 19
Lekosit Tgl/Jam No Trans No Lab 20

Tgl/Jam No Trans No Lab 1

1 2 Tgl/Jam No Trans No Lab
2 3 1
3 4 2
4 ELEKTROLIT (Na/K/Cl) 3
5 Tgl/Jam No Lab 4
6 1 No Trans
7 2 1 Tgl/Jam No Trans No Lab
8 3 2
9 4 3
4