SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran Beasiswa Pascasarjana BAZNAS Kota Bekasi Tahun
2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Rizki Afif

NIK :
No HP :
No HP Orang tua :
Pondok Pesantren : Pondok Pesantren Al-Fath Bekasi

Menyatakan bahwa:
1. Saya saat mendaftar beasiswa pascasarjana BAZNAS Kota Bekasi tidak sedang menerima
beasiswa dari instansi lain dan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun selama perkuliahan
2. Saya siap mengikuti seluruh pembinaan beasiswa
3. Saya akan menghindari dan tidak melibatkan diri dalam kegiatan dan/ atau kelompok tertentu
yang bertentangan dengan syariat Islam, Pancasila, UUD 1945, NKRI, dan Bhinneka Tunggal
Ika.
4. Saya akan menjaga nama baik BAZNAS Kota Bekasi selama menjadi mahasiswa dan alumni
beasiswa BAZNAS Kota Bekasi
5. Saya siap aktif berkontribusi dalam mengembangkan BAZNAS Kota Bekasi dan dunia
perzakatan di Indonesia
6. Saya saat mendaftar beasiswa pascasarjana BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan
bersedia menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

_______________, ……./………../ 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Pimpinan Pondok Pesantren

(…………………………………………………) (…………………………………………………)

Mengetahui,
Ketua FKPP Kota Bekasi

Dr. KH. Mulyadi Efendi, MA