LEMBAR VERIFIKASI KELULUSAN PESERTA JENJANG SD NEGERI / SWASTA

KOTA SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023

Kecamatan :.................................................................................
Nama Sekolah : ................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................
Kurikulum yang digunakan : K13 /SPK (coret yang tidak perlu)

Jumlah
Yang
No Nama Sekolah Terdaftar Mengikuti Prosentase
Lulus Tidak Lulus
di DNT Penilaian
Sumatif
1.

KELENGKAPAN BERKAS YANG DIVERIFIKASI

KONDISI KETERANGAN
NO URAIAN
ADA TIDAK
1 Halaman Judul
2 Daftar Isi
Surat Permohonan Blanko Ijazah SD Tahun 2022 – 2023 ditujukan
3
kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Rekapitulasi Jumlah Siswa yang Lulus dan Tidak Lulus (laki-laki /
4
perempuan)
a. Kriteria Kelulusan yang diketahui oleh Pengawas Sekolah
5 b. Notulen rapat penentuan kriteria kelulusan
c. Daftar hadir rapat penentuan kriteria kelulusan
Notulen Rapat Pleno Kelulusan:
a. Narasi Hasil Rapat Kelulusan
6
b. Nama Siswa yang lulus dan Tidak Lulus L/P
c. Daftar Hadir Rapat Kelulusan
7 Nilai Ijazah tahun 2022 – 2023

PERMASALAHAN

Surabaya,............................... 2023

Pengawas SD Kepala Sekolah ...

(.............................................) (............................................)