DAFTAR USULAN

PENETAPAN DAN PENILAIAN ANGKA KREDIT

PENYULUH KELUARGA BERENCANA

PERIODE JULI - DESEMBER 2022

Diusulkan Oleh :

NAMA : KHOIRUN NI`MAH, S.K.M

NIP : 19930813 201902 2 012

Jabatan / TMT : PKB Ahli Pertama / 3 Desember 2020

Pangkat / Gol / TMT : Penata Muda / III/A / 1 Februari 2019

Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Tengah

PERWAKILAN BKKBN PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN 2022
 DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
PENYULUH KB

Nama Penyuluh KB : Khoirun Ni`mah, S.K.M

NIP : 19930813 201902 2 012
Jabatan : Penyuluh KB Ahli Pertama
Kab/Kota : Kabupaten Blora
Provinsi : Jawa Tengah

NO URAIAN ADA TIDAK

1 Surat Pengantar Penyampaian Dupak dari Dinas √
2 Formulir Daftar Usulan Penilaian dan Penetapan Angka Kredit √
3 Fotocopy SK Jabatan Terakhir √
4 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat/Golongan Terakhir √
5 Fotocopy PAK Terakhir √
6 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
√
Fungsional / Teknis Penyuluh Keluarga Berencana
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK √
8 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Program KKBPK √
9 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penggerakan Program KKBPK √
10 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Program
√
KKBPK
11 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi √
12 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Satu Tingkat di atas atau di
√
bawah
13 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Penyuluh KB √

Mengetahui,

a.n. Kepala
Dinas Dalduk dan KB Kab. Blora
Sekretaris,

Lucius Kristiawan, ST. M.Si

NIP. 19690302 19803 1 009