CEK LIST BERKAS PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024*)
No. Urut Pendaftaran
Nama Pendaftar Arai ,1R DID
e-friki
Alamat
Desa/Kelurahan fro& pun 10.3/1D
Kecamatan cINPAA)
Tidak
No. Uraian Ada
Ada
1. Surat Pendaftaran v
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk .r
4. Foto Copy ljazah SMA sederajat/Ijazah terakhir
5. Pas Foto 4x6 v
6. Surat Pernyataan v
- Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
- Tidak memnjadi anggota Partai Politik
- Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas)
- Sehat secara rohani;
- Bebas Or penyalahgunaan narkotika;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
- Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu;
- Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu;
- Tidak menjadi Tim Kampanye atau Tim Pemenangan atau
saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan
Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir;
- Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,
menulis dan berhitung; dan
- Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
7. Surat Keterangan Sehat dani Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
dan pemeriksaan Gula Darah serta Kolesterol
8. Surat Pernyataan bahwa nama dan identitas digunakan oleh
partai politik terkait tanpa sepengetahuan yang bersangkutan;
**)

Keterangan:
*) Semua Dokument rangkap 2 (1 ash i dan I copy)
**) Jika nama dan identitas digunakan oleh parpol tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU TAHUN 2024

NO. PENDAFTARAN:

Tingkatan Badan Adhoc : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS)
Wilayah Kerja : TPS i (2
Nama Peserta
Tanggal Penyerahan Dokumen

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran Ditandatangani ( )
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( )
3. Fotokopi ljazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau ljazah Terakhir ( )
4. Surat Pemyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai RP. 10.000,- ( )
(sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan oleh Puskemas, Rumah Sakit, ( )
atau Klini yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan Tekanan Darah, Gula
Darah, dan Kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup ( )
7. Pas Foto Berwama 4x6 ( )
8. Surat Keterangan dani Partai Politik yang bersangkutan bagi calon yang paling ( )
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik* (hanya diperuntukan
bagi yang pernah menjadi anggota Partai Politik)

Saya menyatakan bahwa data dini dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan sebagai
persyaratan aministrasi seleksi Badan Adhoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa
seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Desa Pracimantoro Peserta Seleksi Badan Adhoc Pemilu 2024

(SEPTI AGUNG KUNCORO)

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
DESA PRACIMANTORO
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama P‘920 k\j0-0
Jenis Kelarnin • LK\ - LA
Tempat Tgl. Lahir/Usia • \NW e CAVA , ki PO41- \ / Tahun
Pekerjaan/Jabatan . 1t\noN S\pq\c-TA
Alamat • N(,uk.xx b3 VAN

dengan ini mendaftarkan dini sebagai calon anggota KPPS di Desa

Pracimantoro berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa
Pracimantoro Nomor 003 / PP.04.1-PU /331201/ 12/2023 tanggal 11
Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi keteptuan Pasal 72 Undan.g-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Pracimantoro, (c)b-- Desember 2023

Pendaftar,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 PPCPANSOAWA
- TE
BUPATEN
. MI17
. 49 6
A14111 SETLVO-Wb ,•
7Tignitu tir5,1 Lhi INOWIGIAt. /7.04-1996 •

ii-Arils 4flarlik -
=fiaarnat - NOULL1 WE-TAti
_
1011164vm PRACLIAANTIDRO
' K,cwpi o : PftAciMANTORQ, _
Adam. ISLAM - ,
Status ewirafsinarc-KANIK-- - _
*tsan :101Aiik A
-2.:PC*419IIII•9111Miifi -
kgrotiourthligi switiR—Hookut.,.=
 lo..7:,-00:Z4104
1:4P7""

0 14-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2011/2014

OtOrnotg
0
10 Program Studi Keattan -
Kompetensi Keahlian T"k Kendart2944
ict
t
Io; Yana bertanda tangan di bawah in', Kepala Sekola hittnervah Kejuitiati
tair I !NU I1f.bro menerangkan WYSE
g narna
AR DI SET YOKO
to. tiVon ivm: 17 Aprii 1.906›
tempal dart tanggal tahir
La5ino
It.4
1 nama agog tuaiwati
. 943 .ele3 35141
1.441
1 nornor induk siswa nasional
4—I 4- 03 -Ai- 2.02- 040-
nomor peserta ujian nasional
/.4

seirolah asal
SP1K &tail fillurlIpcur 1 Vuron r!
t 0441
1

01 14

LULUS
tt4
110 dari sabaan pendid&an berclasarkan hashi Ujian tsigialortai dart tifian Sekolah
et4441 teiah mernenutti sekfrub kriteria sesuai denaan Den ouran Derundana-undangan.
>14
0,14 w•JAN -17,•;\

SM irt* 2014
GAMS Mum
„°144 r .

dg
r'

t$0` 44*

cr 77._
• DN-03 Mk 00 59 4 4 4
-4111‘.71MOOM:1:_miffir.
epulnan Aspela backan karteisan can .t.rirjr.-4...,anwn
=lac : 012.114/Hic2014 Tanggai 21 Millet 20'
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH KESURUAN

Nama . ARD1 5sTiyor,o

Tempat dan Tanggal Lahir :
1.41 11/6
Nomor Induk
Nama Sekolah
. 444 6116) Liltiplkur W
Kompetensi : Teknik Kentlarsan Ringan

NILAI OMAN SEKOLAH

Nitai Rata- Nilai Ujian Nilai
No. Mata Pelajaran
rata Rapor Sekolah Seaga'
Pendidikan Agarna tgg
2 Pendidikan Kewarganegaraan 2.6O *41_
3 Bahasa Indonesia 9,90 %Iv
4 Bahasa Inggris ji /0
5 Matematika '.3.!
6 IPA
7 Fisika 7( 00 043 743
8 Kimia 7;10
9 Ihnu Pengetalnian &nisi 1,(a
- • 10 Seni Btidaya 9.04
II Pendidikan Jasrnarti Olahraga dan Kesehatan
..
Ketetainphan Komputer dan Pengelolaan Infortnasi
Kewirausahaan I ILI
Kompetensi Keahlian g Ii 1,3g

4*** a $4t101/ J 410.4 • RS

7/212
• b.
" " a MLA sekokal =7" Nilai Rara-ii. Rapor - 30% Nifili trfianSekolab

11. NILAI UJ1AN NASIONAL

No. Mata Pelajanm Nilai Nilai Ujian

Nilai Alchir
Sekolah Nasionai
1 Bahasa Indonesia 440 1.7......
2 Bahasa Inggris 21(io . J....
3 Maternatika 3,25. gib
4 Kompetenssi Keahlian ....... .
a. Teori Kejtunan 4$7
b. Prakiik KejurUan
Nibo IN Komperrnsi Kcahlian = 10% Falai Teort Kcjttruaa Nthli PniaiKai
Nilai 'Whir 40%Wilgi Sicko lab *60%Niliti Ujan Nasional
14#.4. .20 4

a-
hrtarr"_-..; -'
—
A\ 'f o rdo_

-4 4 sal.=

"Yrl.na Nilai Standar 100-peter's' dicetak 1

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama • 14V\ cql OVc
Jenis Kelamin • WE-
Tempat Tgl. Lahir/Usia • (Lg._ / 23 Tahun
Pekerjaan /Jabatan • \oNsopmpkV J TA
Alamat • v\m-rINN 03 2-\/ 10
C\ TOV-O
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten Wonogiri, Kecamatan Pracimantoro Kelurahan / Desa
Pracimantoro
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dani penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
Pracimantoro, Desember 2023
Yang membuat
pernyataan,

DACAKX688712341

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (4)n). 5E-r\WAC)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
DESA PRACIMANTORO

1. Nama • N9-'9‘ g1\NUE-0

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/t )
3. Tempat Tgl Lahir/Usia • Y`l(VOGat k() 3 C / Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan • R?--Nfli\NAP C*NsTA
5. Alamat • NA,ukk-P \ACE-TI;t•-) th AckMAI- co
6. Status Perkawinan
a.Ilzittra-/Sudah/laprtteti l
b. Nama Istri/Suami \\wWN'1\
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD • ''°.tY\CV--0 11-0C.5 - 9-°e5 Tahun
b. SMP • SVA) \NU\)-YANT011e WC-5-1"r Tahun
c. SIvilik/SMK •Stq6ftrk V"kkIlL 1 \00 10div` 2c" - 244 Tahun
d. Diploma Tahun
e. Sarjana Tahun
f. Magister Tahun
g. Doktor Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan Tahun

b. Non Kepemiluan Tahun

9. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan Tahun

b. Non Kepemiluan Tahun

10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
11. Lain-lain

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Desember 2023
Yang membuat pernyataan,

oL4,
wcve )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
D1NAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRACIMANTORO 1
Alamat : ii Raya Praci-Wonogiri Krn.0,5 Telp.0273461415

SURAT KETEFtANGAN DOKTER

No. :4113.0.-.Z.4:1./.42Y 1 '
Yang bertandatangan dibawah ini :
Dokter : DR.DWI CAHYO INDRIYANTO,M.M
Dokter Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Wonogiri
Dengan ini mengingat sumpah waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa
Nama : ARDI SETIYOKO
Tgl Lahir/Umur : 17-04-1996 / 27 Tahun
Alamat : Ngulu Wetan 03/10, Ngulu Wetan, Pracimantoro
Pendidikan
Pekerjaan
Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa, keadaan kesehatan
ARDI SETIYOKO tersebut waktu dipenksa adalah :
Sehat untuk Pecrj rri.fp •-‘ k17-1' •
fi thrik-Sahat
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Golongan Darah : Tdk Th
Tekanan Darah :140/80 mmhg
C/P
Tes ishihara : Buta Wama/ Tidak
Disabilitas : I Tidak Ket

'Surat keterangan sehat berlaku sarnpat 19 Jarwari 2024