KATAPENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya
telah tersusun Panduan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning) di RS
Ibu Dan Anak AnDina Ternate, yang merupakan acuan atau panduan bagi unit
pelayanan terkait di RS Khusus Ibu Dan Anak AnDina Ternate, dalam melakukan
pelayanan pasien yang komprehensif.
Rumah Sakit harus mampu menyediakan pelayanan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien, kontinue dan komprehensif secara konsisten. Agar
penatalaksanaan pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan pasien sejak dirawat
hingga nanti pasien pulang dan kembali ke lingkungannya, maka perlu dilakukan
perencanaan pemulangan pasien dengan baik.
Semoga dengan telah tersusunnya Panduan Rencana Pemulangan Pasien
(Discharge Planning) di RS Khusus Ibu Dan Anak AnDina Ternate, maka unit
pelayanan terkait dapat memiliki acuan, yang hasilnya adalah meningkatkan mutu
pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah
sakit.

Wassalam

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................................2
Daftar Isi.......................................................................................................................3
Kebijakan Rumah Sakit...............................................................................................3
Bab I Defenisi..............................................................................................................4
Bab II Ruang Lingkup..................................................................................................5
Bab III Klasifikasi Dan Kriteria Rencana Pemulangan Pasien....................................7
Bab III Tata Laksana....................................................................................................9
Bab IV Dokumentasi....................................................................................................12
Standar Prosedur Operasional Discharge Planning......................................................13

2
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN

Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan komponen sistem

perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan
bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan
jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan
harga yang terjangkau.
Rencana pemulangan pasien (discharge planning) adalah proses penyusunan
suatu rencana asuhan yang betujuan memelihara dan meningkatkan taraf kesehatan
pasien pasca dirawat di rumah sakit sehingga pasien dapat mandiri semaksimal
mungkin dengan mempertimbangkan kelanjutan pelayanan medis dan pelayanan
penunjang.
Tim discharge planning adalah tim yang beranggotakan DPJP, PPJP, tim
PKRS, Ka Unit, dan case manager yang bertugas untuk merencanakan proses
pemulangan pasien dengan pendekatan multidisiplin, melakukan identifikasi
kebutuhan perawatan pasien pasca dirawat di rumah sakit, dan melakukan verifikasi
availabilitas tempat perawatan pasien setelah pasien pulang dari rumah sakit.
Semua Pasien dilakukan penilaian kebutuhan rencana untuk perencanaan
pemulangan yang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik
diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah
pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang
penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan
gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus- menerus dengan pelayanan
kesehatan perlu ditinjau.

B. TUJUAN

1. Menyiapkan kepulangan pasien dan keluarga secara fisik, psikologis, dan

sosial.
2. Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga.
3. Meningkatkan perawatan berkelanjutan pada pasien.
4. Membantu rujukan pasien pada pelayanan kesehatan lainnya sesuai

3
 dengan kebutuhan pasien.
5. Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan dan keterampilan serta
sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan pasien.
Namun tidak semua pasien memerlukan discharge planning, syaratnya adalah :
1. Usia > 60 tahun
2. Keterbatasan mobilitas
3. Perawatan atau pengobatan lanjutan
4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit dalam jangka waktu

sementara atau cuti, dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk
waktu tertentu. Dan pasien yang pulang normal, pulang kritis, pulang mandiri atau masih
ketergantungan baik dengan alasan medis maupun non medis.
Panduan ini berlaku pada semua lini pelayanan Rumah Sakit, yang meliputi: IGD,
Rawat Jalan, Ruang Perawatan, Ruang Tindakan (OK) dan sarana peunjang medis.

A. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Direktur RS bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme / protokol

yang dijelaskan dalam kebijakan ini dan dokumen yang terkait tersedia untuk
implementasi, monitoring dan revisi kebijakan ini secara keseluruhan serta dapat
diakses dan dimengerti oleh semua staf terkait.

2. Kepala Bidang Pelayanan Medis yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua Ka.Bidang/ Ka. Unit
pelayanan:
a. Menyebarkan Kebijakan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
b. Mengimplementasikan kebijakan ini di dalam wilayah yang menjadi
tanggung jawab mereka.
c. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk
terpenuhinya kebijakan ini
d. Memastikan bahwa semua staf di bawah pengawasan mereka
mengetahuinya kebijakan ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.

3. Kepala Ruang/Kepala Unit

a. Memastikan seluruh staf di ruangan/unit memahami prosedur Pemulangan
Pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insidens gangguan pada rencana pemulangan pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tidakan untuk mencegah terulangnya
kembali insidens tersebut.

5
4. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur Pemulangan Pasien.
b. Memastikan proses Pemulangan Pasien yang benar.
c. Melaporkan kejadian yang tidak sesuai dengan panduan sebagai upaya
mengeliminir faktor-faktor yang tidak memberikan nilai bagi pasien
d. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

e. Memantau dan memastikan panduan Pemulangan Pasien dikelola dengan

baik oleh Kepala Unit/Kepala Ruangan.
f. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan Pemulangan
Pasien

6
 BAB III
KLASIFIKASI DAN KRITERIA RENCANA PEMULANGAN
PASIEN

A. Klasifikasi

1. Tipe Pemulangan Pasien

a. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan
1) Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan
yang diinginkan telah tercapai.
2) Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang
perawatan RS sementara dalam suatu batas waktu tertentu yang
ditetapkan oleh DPJP untuk kembali lagi menjalani masa pengobatan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan RS Khusus Ibu
Dan Anak AnDina Ternate.

b. Atas Permintaan Pasien/ Menolak Nasehat Medis

1) Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan
suatu alasan tertentu. Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab
terhadap pasien perlu menjelaskan resiko berkenaan dengan pengobatan
yang tidak adekuat yang dapat berakibat resiko medis tertentu tak
terbatas pada cacat permanen atau kematian.
2) Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi
resiko, staf rumah sakit memberitahukan dokter tersebut.
3) Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien
dapat masuk Kembali ke dalam program pengobatan, misalnya
memberikan nomer telpon rumah sakit, nomer telpon UGD, atau
ambulance yang dapat diakses atau dihubungi pihak pasien dan
keluarga.
2. Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan Pasien:
a. Tanda-tanda vital stabil.
b. Hemodinamik stabil.
c. Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi.
d. Nyeri dapat terkontrol dengan baik.
e. Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat.
f. Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia.
7
 g. Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi.
h. Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi.
i. Selesai pengobatan.

3. Kriteria Pemulangan Pasien yang Membutuhkan Dukungan Kompleks:

a. Pasien yang dirawat di HCU/NICU dengan atau tanpa ventilasi
mekanik
b. Penurunan kesadaran
c. Bayi berat badan lahir <2000 gram
d. Gizi buruk
e. Pasca partus dengan PEB dengan atau tanpa disertai tanda edema paru,
eklamsia, buta kortikal, sindrom HELLP
f. Pasca syok hipovolemik
g. Pasca transfusi
h. Pasca henti jantung dan resusitasi jantung paru
i. Pascah bedah mayor extended (akibat komplikasi atau kebutuhan/indikasi tertentu
j. Pasien yang berusia >65 tahun
k. Tinggal sendiri tanpa dukungan social secara langsung
l. Tunawisma
m. Korban dari kasus kriminal

8
 BAB IV
TATA LAKSANA

Rencana pemulangan pasien melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi,

farmasi, organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan keluarga
pasien.
Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter
Penanggung Jawan (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP. Rumah Sakit
mengidentifikasi organisasi dan praktisi kesehatan di lingkungan tempat tinggal
pasien dan membangun kerja sama yang baik dengan
memberikan informasi klinis yang lengkap termasuk untuk instruksi tindak lanjut.
Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD)
ditetapkan sedini mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien di admisi) untuk
mengantisipasi gangguan dan hambatan saat proses pemulangan dan dievaluasi perkiraan
Waktu Pemulangan Pasien tersebut setiap hari.
Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam medik.
Jam pemulangan pasien dilakukan antara pukul 07.00 s/d 20.00 WIT. Perencanaan pulang
pasien meliputi:
1. Edukasi pasien tentang kondisi klinis nya:
a. kondisi klinis seperti apa yang memerlukan perhatian dan
bagaimana cara mengatasinya.
b. Bantuan untuk melakukan aktivitas
c. Latihan gerak/exercise.
d. Pemberian obat; Jenis obat yang diminum, jumlah obat, cara
pemberian, dan petunjuk khusus lainnya.
e. Cara menggunakan alat bantu (walker)
f. Pemantauan diet
g. Pemberian minum per NGT
h. Perawatan bayi, perawatan payudara
i. Perawatan luka, Keterampilan khusus seperti ganti verban
dan medikasi lainnya.
j. Mengerti bagaimana cara menghubungi dokter atau rumah sakit atau
fasilitas layanan kesehatan terdekat bila memerlukan bantuan.
k. Untuk anggota keluarga; mengerti hal-hal apa saja yang dapat
membantu pasien.
l. Mengetahui jadwal kapan waktu untuk kontrol kembali
9
 Petugas RS Khusus Ibu Dan Anak AnDina Ternate sebaiknya melakukan
komunikasi dengan tim layanan homecare / home visit mengenai rencana pemulangan
pasien.

2. Sesaat setelah pasien diterima

a. Lakukan pengkajian awal untuk menentukan kompleksitas kebutuhan pasien
saat akan dipulangkan.
b. Susun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat (Length
of Stay/ LOS) dan perkiraan hari pulang (Estimate Discharge Date / EDD)
c. Komunikasikan sesegera mungkin kepada pasien dan keluarga rencana tempat
yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari RS.
d. Berikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan pasien, dan rencana
pemulangan sesuai dengan yang diperlukan.

3. Hari menjelang Proses Kepulangan

a. Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit.
b. Konfirmasi kebutuhan pasien akan transport dan mobilitas.
c. Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga.
d. Identifikasi organisasi fasyankes atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit
yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan di dekat
tempat tinggal pasien dan jalin komunikasi dengan pihak tersebut.
4. Satu Hari Menjelang Proses Kapulanga
a. Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transport dan mobilitas pasien saat
pulang.
b. Nilai kondisi klinis pasien.
c. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama
obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/ peralatan
kesehatan untuk dirumah.
5. Hari H Proses Kepulangan
a. Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai kriteria pemulangan
pasien
b. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama
obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/
peralatan kesehatan untuk dirumah.
c. Melengkapi dokumen ringkasan klinis/ resume medis pasien pulang,
kelengkapan administrasi.
d. Rencana control.
e. Alat transportasi yang digunakan.
10
 f. Jika diperlukan Salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan.
g. Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi meliputi
point yang disebutkan diatas dengan metode teach-back (sebutkan kembali)

Post Discharge
1. Follow up (jika diperlukan) dengan via telpon (atau home visite sesuai
kebutuhan).
2. Pastikan terjadi komunikasi yang efektif antara pelaksana perawatan primer,
sekunder, dan organisasi sosial lainnya untuk menjamin bahwa setiap pasien
menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.

Resume pasien pulang

1. Resume pasien pulang harus lengkap sebelum pasien pulang dan dimasukkan dalam
rekam medis pasien.
2. Pasien akan diberikan salinan ringkasan/resume pelayanan pada waktu pulang dan
dapat ditujukan kepada layanan kesehatan yang dirujuk.
3. Resume pasien pulang dibuat oleh PPJP atau dokter Jaga atas persetujuan dan
pendelegasian DPJP.
4. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis, dan penyakit
penyerta.
5. Resume pelayanan pasien pulang berisi kelainan fisik dan hal lain yang penting
ditemukan.

11
6. Resume pelayanan pasien pulang berisi prosedur diagnosis dan pengobatan yang
telah dilakukan.
7. Resume pelayanan pasien pulang berisi pemberian medika mentosa termasuk
pemberian obat waktu pulang.
8. Resume pelayanan pasien pulang berisi keadaan/ status pasien pada saat pulang.
9. Resume pelayanan pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/ perintah
waktu pulang, pelayanan penunjang, termasuk didalamnya berkaitan dengan
informasi kapan pasien harus kembali untuk pelayanan selanjutnya, kapan dan
bagaimana pasien dapat mendapatkan pelayanan pada situasi yang mendesak, dan
nomor telepon RS untuk kondisi darurat atau jika muncul masalah-masalah medis
pada pasien yang membutuhkan pelayanan tertentu.
10. Staf RS Khusus Ibu Dan Anak AnDina harus memastikan bahwa instruksi tindak
lanjut dimengerti dan dipahami oleh pasien dan keluarga.
Pasien dan keluarga ikut dilibatkan secara proaktif dalam menetapkan perkiraan
waktu pulang. Seluruh proses tahapan Rencana Pemulangan Pasien di informasikan
kepada pasien dan keluarga

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas utama dalam

semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif,
efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi
dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan
wewenangnya.

Semua Pasien dilakukan penilaian kebutuhan rencana untuk perencanaan

pemulangan yang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik
diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan.

Rencana pemulangan pasien harus didokumentasikan secra lengkap dalam formulir

Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning). Ringkasan kondisi pasien
didokumentasikan dalam formulir resume pulang yang dibuat 3 rangkap (lembar 1 untuk
pasien, lembar 2 untuk perujuk dan lembar 3 untuk dokumen RM)

13