PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

Jl. Paker-Dawetan, Selo, Sidomulyo, Bambanglipuro, Bantul Kode Pos 55764 Tlp (0274) 2810187
Website : www.rssa.bantulkab.go.id Email : rsud.sarasadyatma@bantulkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH DAN PEMBERIAN LAINNYA YANG SAH
UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNA BARANG MILIK DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : ……./.......... ( OPD )
Nomor : ……./..........( SEKDA )

Pada hari ini, Jum’at ,tanggal Dua puluh sembilan Bulan Desember Tahun Dua ribu dua puluh ti
ga kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NAMA : drg. Tri Wahyuni, MPH
NIP. : 198407112009032010
JABATAN : Direktur RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. NAMA : AGUS BUDIRAHARJA, SKM.M.Kes

NIP. : 19680825 199103 1 010
JABATAN : Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bantul
selaku Pengelola Barang Milik Daerah Kabupaten Bantul selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Pasal 1
Kedua belah pihak telah sepakat untuk menanda tangani serah terima Barang Milik Daerah hasil
pengadaan dan Pemberian Lainnya yang sah tahun 2023 sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Pasal 2
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Hasil Pengadaan dan Pemberian
lainnya yang sah tahun 2023 sebagaimana tersebut sebagaimana tersebut dalam lampiran Berita
Acara ini ;
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pengadaan dan pemberian lainnya yang sah tersebut
dalam butir (1) diatas dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik;
3. Terhadap barang yang berasal Hasil Pengadaan dan Pemberian lainnya yang sah yang langsung
digunakan oleh PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA berkewajiban mencatat dalam Buku Inventaris
Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul serta menetapkan status penggunaannya sesuai ketentuan
yang berlaku dan PIHAK KESATU berkewajiban memelihara serta mencatat dalam Buku Inventaris
pengguna,
4. Terhadap Aset Tetap ( tanah, peralatan dan mesin, gedung/ Bangunan, jalan irigasi dan jaringan
serta asset tetap lainnya ) dan aset lainnya yang langsung digunakan oleh PIHAK
KESATU ,PIHAK KEDUA berkewajiban mengusulkan kepada Bupati untuk ditetapkan
penggunaannya oleh PIHAK KESATU dengan perincian sebagai berikut :

a. ......... Bidang tanah dengan Senilai Rp. 2.406.872.420 (Rincian terlampir )

luas ........m²
b. …… unit peralatan dan mesin Senilai Rp 7.278.252.760 (Rincian terlampir )
c. ....... unit Bangunan /Gedung Senilai Rp. 8.424.193,029 (Rincian terlampir )

d. .......... unit Jalan Irigasi dan Senilai Rp. 43.007.500 (Rincian terlampir )
Jaringan
e. .......... unit aset Tetap Lainnya Senilai Rp.0 (Rincian terlampir )
f. ......... unit aset Lainnya Senilai Rp.0 (Rincian terlampir )
g Unit aset tidak terwujud Rp. 78.321.600 (Rincian terlampir )
5. Terhadap barang yang tidak langsung digunakan oleh PIHAK KESATU dan perlu diserahkan
kepada pihak yang lain oleh PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut dibawah untuk mengusulkan
kepada Bupati agar ditetapkan penggunaannya kepada SKPD lain :
a. ......... Bidang tanah dengan senilai Rp.0 (Rincian terlampir )
luas ........m²
b. ...... unit peralatan dan mesin senilai Rp.0 (Rincian terlampir )

c. ....... unit Bangunan /Gedung senilai Rp.0 (Rincian terlampir )

dengan luas........m²
d. .......... unit Jalan Irigasi dan senilai Rp.0 (Rincian terlampir )
Jaringan
e. .......... unit aset Tetap Lainnya senilai Rp.0 (Rincian terlampir )

f. ......... unit aset Lainnya senilai Rp.0 (Rincian terlampir )

g Unit aset tidak terwujud Rp.0 (Rincian terlampir )

Pasal 3
PIHAK KEDUA berkewajiban menetapkan penggunaannya kepada SKPD /Instansi terkait terhadap
barang –barang sebagaimana tercantum dalam pasal 2 ayat (4) dan ayat (5).

Pasal 4
Terhadap kegiatan sebagaimana tersebut dalam pasal 3, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
mencatat dalam buku Inventaris Pemerintah Kabupaten Bantul dan menentukan pemanfaatannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AGUS BUDIRAHARJA.SKM.M.Kes drg. TRI WAHYUNI, MPH

NIP : 196808251991031010 NIP : 198407112009032010