PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat: Jalan Robert Wolter Monginsidi Nomor 1, Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta, Telepon: 367509, Fax : 368078, Kode Pos 55711
Email: setda@bantulkab.go.id Website: http://www.setda.bantulkab.go.id

Nomor : Bantul, Desember 2022

Lampiran :
Hal : Edaran Laporan Hasil pengadaan
dan Pemberian Lainnya yang sah
tahun 2022
Kepada :
Yth. Kepala ....................................
................................................
Kabupaten Bantul
Di
Bantul

Berdasarkan Peraturan Menteri dalam negeri Republik Indonesia Nomor 19

Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah ( BMD ) dan Peraturan
Daerah Kabupaten Bantul Nomor 13 Tahun 2017 tentang Pengelolaan Barang Milik
Daerah ( BMD ) diatur bahwa :

“Pengguna Barang Wajib menyampaikan Laporan Hasil Pengadaan dan Pemberian

lainnya yang sah kepada Kepala Daerah melalui Pengelola Barang Milik Daerah
untuk ditetapkan status penggunaanya”.

Sehubungan dengan itu, Saudara dimohon segera menyampaikan Penyerahan

Hasil Pengadaan dan Pemberian Lainnya yang Sah Tahun 2022 kepada Pengelola
Barang Milik Daerah melalui Bidang Aset Kabupaten Bantul dalam bentuk Hard Copy
dan soft Copy ke email aset.bkad@bantulkab.go.id paling lambat tanggal : 5 Januari
2023. Format laporan Hasil Pengadaan BMD dan Pemberian lainnya dapat di download
di berita SIMAS.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANTUL

Drs. HELMI JAMHARIS, MM

NIP. 19621208198603 1013
Tembusan :

1. Yth. Bupati Bantul sebagai Laporan,

2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
e-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
website : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nomor : Bantul, Desember 2022

Lampiran :
Hal : Laporan dan permohonan penggunaan Hasil
pengadaan dan pemberian lainnya yang sah
tahun 2022
Kepada :
Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten
Bantul
Di
Bantul

Dengan hormat,

Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan kegiatan …………………. pada

…………………… Kabupaten Bantul, Kami laporkan hasil pengadaan tersebut dan kami
mengajukan permohonan untuk menggunakan hasil pengadaan Barang Milik Daerah Tahun
2022 sebagaimana dapat di download di berita SIMAS. guna mendukung kinerja dan
kelancaran pelaksanaan tugas pokok dan fungsi OPD kami. Selanjutnya Barang Milik
Daerah tersebut akan kami pergunakan, kami kelola dan pelihara serta catat dalam buku
inventaris pengguna sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih

Kepala ……………

…………………………………….
NIP. : …………………………….
Tembusan :

1. Yth. Bupati Bantul sebagai Laporan,

2. Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
e-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
website : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH DAN PEMBERIAN LAINNYA YANG SAH
UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: ……./..........

Pada hari ini, Jum’at ,tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun 2022 kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. NAMA : …….( Kepala OPD )………..…

NIP. : …………………………………
JABATAN : Kepala ……………………. Kabupaten Bantul selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. NAMA : Drs. HELMI JAMHARIS, MM

NIP. : 19621208.198603.1.013
JABATAN : Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bantul selaku
Pengelola Barang Milik Daerah Kabupaten Bantul selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Pasal 1

Kedua belah pihak telah sepakat untuk menanda tangani serah terima Barang Milik Daerah hasil pengadaan
dan Pemberian Lainnya yang sah tahun 2022 sebagaimana tercantum dalam lampiran,

Pasal 2
1) PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Hasil Pengadaan dan Pemberian
lainnya yang sah tahun 2022 sebagaimana tersebut sebagaimana tersebut dalam lampiran Berita Acara
ini ;
2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pengadaan dan pemberian lainnya yang sah tersebut
dalam butir (1) diatas dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik;
3) Terhadap barang yang berasal Hasil Pengadaan dan Pemberian lainnya yang sah yang langsung
digunakan oleh PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA berkewajiban mencatat dalam Buku Inventaris
Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul serta menetapkan status penggunaannya sesuai ketentuan yang
berlaku dan PIHAK KESATU berkewajiban memelihara serta mencatat dalam Buku Inventaris
pengguna,
4) Terhadap Aset Tetap ( tanah, peralatan dan mesin, gedung/ Bangunan, jalan irigasi dan jaringan serta
asset tetap lainnya ) dan aset lainnya yang langsung digunakan oleh PIHAK KESATU ,PIHAK
KEDUA berkewajiban mengusulkan kepada Bupati untuk ditetapkan penggunaannya oleh PIHAK
KESATU dengan perincian sebagai berikut :

a. Bidang tanah dengan luas ........m² Senilai sesuai SIMAS

Digu
b. unit peralatan dan mesin Senilai sesuai SIMAS
naka
c. ....... unit Bangunan /Gedung dengan Senilai Rp .................. sesuai SIMAS n
luas........m² Send
iri
d. .......... unit Jalan Irigasi dan Jaringan Senilai Rp.................. sesuai SIMAS
oleh
e. .......... unit aset Tetap Lainnya Senilai Rp.................. sesuai SIMAS opd
 f. ......... unit aset Lainnya senilai Rp.................. sesuai SIMAS

5) Terhadap barang yang tidak langsung digunakan oleh PIHAK KESATU dan perlu diserahkan
kepada pihak yang lain oleh PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut dibawah untuk mengusulkan
kepada Bupati agar ditetapkan penggunaannya kepada OPD lain :

a. ......... Bidang tanah dengan luas ........m² senilai Rp..................

b. unit peralatan dan mesin senilai Rp.

Diser
c. ....... unit Bangunan /Gedung dengan senilai Rp ..................
luas........m² ahka
n
d. .......... unit Jalan Irigasi dan Jaringan senilai Rp..................
kepa
da
e. .......... unit aset Tetap Lainnya senilai Rp..................
opd
lain
f. ......... unit aset Lainnya senilai Rp..................

Pasal 3
PIHAK KEDUA berkewajiban menetapkan penggunaannya kepada OPD /Instansi terkait terhadap barang
–barang sebagaimana tercantum dalam pasal 2 ayat (4) dan ayat (5).

Pasal 4
Terhadap kegiatan sebagaimana tersebut dalam pasal 3, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencatat
dalam buku Inventaris Pemerintah Kabupaten Bantul dan menentukan pemanfaatannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………….. ……………………………..
NIP.: …………………………… NIP.: …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat: Jalan Robert Wolter Monginsidi Nomor 1, Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta, Telepon: 367509, Fax : 368078, Kode Pos 55711
Email: setda@bantulkab.go.id Website: http://www.setda.bantulkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
DAN
PEMBERIAN LAINNYA YANG SAH
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: …………….

Pada hari ini, Kamis tanggal Lima bulan Januari tahun 2023 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : Drs.DIDIK WARSITO, M.Si

NIP. : 19630915199003008

JABATAN : Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bantul
selaku Pengelola barang Milik daerah selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. NAMA : …..( Kepala OPD ) ………….

NIP. : ................................................

JABATAN : Kepala ……………………… Kabupaten Bantul dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama …………………….. Kabupaten Bantul selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Pasal 1

Kedua belah pihak telah sepakat untuk menanda tangani serah terima barang milik Daerah hasil
pengadaan dan Pemberian lainnya yang sah tahun 2022, sebagaimana tercantum dalam lampiran berita
acara ini ,

Pasal 2

(1) PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Hasil Pengadaan dan
Pemberian lainnya yang sah tahun 2022 sebagaimana tersebut dalam lampiran Berita Acara
serah terima ini ;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pengadaan tersebut dalam butir (1) diatas dari
PIHAK KESATU dalam keadaan baik dan lengkap,
(3) Terhadap barang yang tersebut dalam lampiran berita acara serah terima ini, PIHAK
KESATU berkewajiban mencatat dalam Buku Inventaris Pemerintah Daerah Kabupaten
 Bantul serta menetapkan status penggunaannya sesuai ketentuan yang berlaku dan PIHAK
KEDUA berkewajiban memelihara serta mencatat dalam Buku Inventaris pengguna,

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

.......................................... ………………………………..
NIP. : .................................... NIP. : …………………………..