KOP SURAT

Blitar, 11 Mei 2023

Nomor : .............................../2023 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Walikota Blitar
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Cq. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan penggunaan PSU Perumahan Rakyat dan
Perumahan Kawasan Pemukiman
Kota Blitar
di-
BLITAR

Dengan hormat,

Demi kelancaran pelaksanaan kegiatan keagamaan

warga Perumahan Wisma Indah Kelurahan Kepanjenlor Kota
Blitar, bersama ini kami kembali menyampaikan permohonan
penggunaan PSU Perumahan berupa tanah dan bangunan
milik Pemerintah Kota Blitar sebagai Masjid Miftakhul Huda
untuk masa 5 (lima) tahun kedepan.
Atas penggunaan barang milik daerah dimaksud, kami
bersedia memenuhi seluruh kewajiban sesuai ketentuan
pengelolaan barang milik daerah yang berlaku sebagaimana
surat pernyataan terlampir.

Demikian surat permohonan ini, atas perkenannya kami

sampaikan terimakasih.

Hormat Kami,

___________________
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ........................................./2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan : Ketua Kelompok Tani “Tani Turi” Kel.Turi, Kec.Sukorejo

Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Tani “Tani Turi” Kel.Turi,
Kec.Sukorejo menyatakan bahwa:
1. Data barang milik daerah yang akan dioperasionalkan;
a. Nama Inventaris : Sumur rusunawa (pematangan lahan dan
pengamanan aset / KIB – C reg.0002 Dinas
Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman)
b. Lokasi : Kelurahan Turi, Kec.Sukorejo, Kota Blitar
c. Jenis BMD : Bangunan
2. Bersedia menanggung seluruh biaya pemeliharaan barang milik
daerah yang timbul selama jangka waktu pengoperasian barang milik
daerah;
3. Tidak mengalihkan pengoperasian dan/atau pemindahtanganan
barang milik daerah selama jangka waktu pengoperasian barang
milik daerah;
4. Kesediaan mengembalikan barang milik daerah kepada Pengguna
Barang, apabila jangka waktu pengoperasian barang milik daerah
telah selesai.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya serta tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 20 September 2023

Yang menyatakan,

[Materai 10.000]

(......................)