NIK (Nomor Induk

NO
einginan sendiri bersedia menerima
Timestamp
pelayanan skrining kesehatan jiwaNama
atas diri sendiri. DataKependudukan)
yang saya isi merupakan data
Tanggal
yanglahir
sebenarnya.

1 8/2/2023 8:20:19 Setuju Misna wati 6202064211990001 11/2/1999

2 8/2/2023 8:23:19 Setuju Patriyah 000000000000 7/8/1994
3 8/2/2023 8:24:40 Setuju Yayu anggraeny 62021249079490001 7/9/1994
4 8/2/2023 8:32:44 Setuju Susana 0000 11/11/1985
5 8/15/2023 8:51:25 Setuju Emelda Wiguna 0000 9/8/1990
6 8/15/2023 8:57:14 Setuju Ely 000000000000 4/9/1991
7 8/15/2023 9:03:29 Setuju Niky Yulianti 6202016407950001 7/24/1995
8 8/15/2023 9:11:00 Setuju Mery Andani 6202125505890001 5/15/1989
9 8/15/2023 9:44:42 Setuju Sanedah jua 0000000000 4/12/1988
10 8/15/2023 9:48:34 Setuju Wahyuna 00000 10/10/1991
11 8/15/2023 9:53:16 Setuju Junadeh 3527065011720003 11/10/1972
12 8/15/2023 9:59:14 Setuju Santika Dewi 6202126706000001 6/27/2000
13 8/15/2023 10:11:20 Setuju Selvia rahayu 0000000000 4/13/2003
14 8/15/2023 10:19:51 Setuju Rohani 000000 11/24/1988
Telepon/HPJenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Pekerjaan Alamat Nama
Apakah
PuskesmasLokasi
Anda sudah pernah
skriningmendapatkan skrining kesehatan jiw

0895235054PerempuanSMP atau seMenikah
0812558420PerempuanSMA atau seMenikah
0899086163PerempuanSD atau sedMenikah
0895200174PerempuanSD atau sedMenikah
0895623361PerempuanSMA atau seMenikah
0823520809PerempuanSMP atau seMenikah
0857052751PerempuanSMA atau seMenikah
0813473773PerempuanSD atau sedMenikah
0858213621PerempuanSD atau sedMenikah
0856522676PerempuanSMA atau seMenikah
0858213621PerempuanSD atau sedMenikah
0815288340PerempuanSMA atau seMenikah
0857052663PerempuanSMP atau seMenikah
0858223621PerempuanSMA atau seMenikah
Ibu rumah tJl.Desa Ter Mentaya Seberang
Ibu rumah tTrantang RTMentaya Seberang
Ibu Rumah Tetantang RMentaya Seberang
Ibu rumah tDs terantangMentaya Seberang
Kader posyaDesa TerantMentaya Seberang
Ibu Rumah Desa TerantMentaya Seberang
Ibu Rumah Desa terantMentaya Seberang
Ibu rumah tDesa terantMentaya Seberang
Ibu rumah tDesa terantMentaya Seberang
Kader posyaDesa terantMentaya Seberang
Ibu rumah tDesa terantMentaya Seberang
Kader pembDesa TerantMentaya Seberang
Ibu Rangga Desa TerantMentaya Seberang
Ibu rumah tDesa terantMentaya Seberang
Tk Ariya Belum pernah
Sekolah TK ABelum pernah
Sekolah Tk ABelum pernah
Tk ajriya Belum pernah
Posyandu baBelum pernah
Posyandu BaBelum pernah
Posyandu BaBelum pernah
Posyandu baBelum pernah
Posyandu baBelum pernah
Posyandu baBelum pernah
Posyandu baBelum pernah
Posyandu baBelum pernah
Posyandu baBelum pernah
Posyandu baBelum pernah
apa Anda1.mendapatkan
Apakah Anda
2. Apakah
skrining
sering merasa
Anda
Kesehatan
3.kehilangan
Apakah
sakitJiwa
kepala?
tidur
4. nafsu
Apakah
5.Anda
Apakah
makan?
Anda
tidak
Anda
nyenyak?
mudah
merasa
merasa
6.cemas,
Apakah
7. Apakah
takut?
tegang,
tangan
Andaatau
Anda
8.mengalami
Apakah
khawatir?
gemetar?
Anda
gangguan
9.merasa
Apakah
pencernaan?
sulit
Anda berpikir
merasajernih?
tidak bahagia?

Belum pernah Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

Belum pernah Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Belum pernah Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Belum pernah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11.
0. Apakah
Apakah
12.Anda
Anda
Apakah
lebih
merasa
Anda
sering
sulit
13.
mengalami
menangis?
Apakah
menikmati
14.aktivitas/tugas
kesulitan
Anda
aktivitas
merasa
untuk
15.
sehari-hari?
sehari-hari
tidak
Apakah
mengambil
mampu
Anda
Anda
keputusan?
berperan
kehilangan
17.
16.
terbengkalai?
Apakah
Apakah
dalam
minat
Anda
Anda
kehidupan
terhadap
mempunyai
merasa
18. Apakah
ini?
banyak
tidak
pikiran
berharga?
Anda
hal?
19.untuk
Apakah
merasa
mengakhiri
Anda
lelah sepanjang
merasa
hiduptidak
Anda?
waktu?
enak di perut?

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
20. Apakah Anda mudah lelah?
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tidak 0 0 0 1 1 0 0 0 0
Ya 1 1 0 0 0 0 0 1 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 1 0 0 0 0 0 0 1 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 1 0 0 0 1 0 0
Ya 1 1 1 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ya 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 0 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Interpret Tindak
20 Jumlah
asi Hasil Lanjut
0 3 Normal Edukasi
1 10 Abnormal Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan
0 0 Normal Edukasi
0 2 Normal Edukasi
0 0 Normal Edukasi
0 2 Normal Edukasi
1 4 Normal Edukasi
0 0 Normal Edukasi
0 0 Normal Edukasi
0 0 Normal Edukasi
0 0 Normal Edukasi
0 0 Normal Edukasi
1 4 Normal Edukasi
0 0 Normal Edukasi
ehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
 NIK (Nomor Induk
keinginan sendiriNO
bersedia menerima
Timestamp
pelayanan skrining kesehatan jiwa
Nama
atas diri sendiri.Kependudukan)
Data yang saya isi merupakan
Tanggal lahir
dataTelepon/HP
yang sebenarnya.
1 8/16/2023 14:41:53 Setuju Rifqi Roihan 6202081806960002 6/18/1996 0896278656
2 8/16/2023 14:41:54 Setuju Muhamad chairiyan 6202080709960004 9/7/1996 0858206042
3 8/16/2023 14:45:07 Setuju Maulida Syafarina 6202085907950002 7/19/1995 0823533900
4 8/16/2023 14:47:38 Setuju Rizali Mahmudin 6202082710700001 10/27/1970 0819537819
5 8/16/2023 14:48:17 Setuju Srie Rakhmahwati 6202084309770001 9/3/1977 0852820914
6 8/16/2023 14:55:06 Setuju Siti Syahrawi 6202086002820001 2/20/1982 0813518516
7 8/16/2023 15:04:04 Setuju Catrin Tambunan 1471115903940021 3/19/1994 0852814569
8 8/16/2023 15:05:15 Setuju Srie Mulya Setiyawat6202085803850001 3/18/1985 0853455479
9 8/16/2023 18:33:29 Setuju Andriansyah 197305201995021003 5/20/1973 0852515611
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Status Perkawinan
Pekerjaan AlamatNama
Apakah Puskesmas
Anda sudah
Lokasi
Tahun
pernah
skrining
berapa
mendapatkan
Anda1.mendapatkan
Apakah
skrining
Andaskrining
kesehatan
sering merasa
Kesehatan
jiwa?sakitJiwa
kepala?
Laki-laki S-1 Menikah PPPK Jl. PendawaSamuda Puskesmas Belum pernah Tidak
Laki-laki S-1 Menikah Kontrak Jl.H.Umar HSamuda Puskesmas Belum pernah Ya
PerempuanS-1 Belum meniASN/PNS Jl ManunggaSamuda Puskesmas Belum pernah Tidak
Laki-laki D3 Menikah ASN/PNS Jl.Badawi H Samuda Puskesmas Belum pernah Tidak
PerempuanD3 Kebidan Menikah ASN/PNS Jl. Sakura R Samuda Puskesmas Belum pernah Tidak
PerempuanD3 Menikah ASN/PNS Jln. VeteranSamuda Puskesmas Belum pernah Tidak
PerempuanD-3 Menikah ASN/PNS Jln. Partoe Samuda UPTD puskeBelum pernah Ya
PerempuanDiploma 3 Menikah ASN/PNS Jl.Badawi H Samuda Puskesmas Belum pernah Tidak
Laki-laki S-2 Menikah ASN/PNS Jl. Bata MerSamuda Puskesmas Belum pernah Tidak
Apakah Anda
3.kehilangan
Apakah tidur
4. nafsu
Apakah
5.Anda
Apakah
makan?
Anda
tidak
Anda
nyenyak?
mudah
merasa
merasa
6.cemas,
Apakah
7. Apakah
takut?
tegang,
tangan
Andaatau
Anda
8.mengalami
Apakah
khawatir?
gemetar?
Anda
gangguan
9.merasa
Apakahpencernaan?
sulit
Anda
10.
11.berpikir
Apakah
Apakah
merasajernih?
Anda
Anda
tidaklebih
merasa
bahagia?
sering
sulitmenangis?
menikmati aktivitas sehari-
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
a 13.
mengalami
Apakah
14.aktivitas/tugas
kesulitan
Anda merasa
untuk
15.sehari-hari
tidak
Apakah
mengambil
mampu
Anda
Anda
keputusan?
berperan
kehilangan
17.
16.
terbengkalai?
Apakah
Apakah
dalam
minat
Anda
Anda
kehidupan
terhadap
mempunyai
merasa
18. Apakah
ini?
banyak
tidak
pikiran
berharga?
Anda
hal?
19.untuk
Apakah
merasa
mengakhiri
Anda
lelah sepanjang
merasa
20.
hidup
Apakah
tidak
Anda?
waktu?
Anda
enak di
mudah
perut?
lelah?
1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0
 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah
0 0 0 0 0 0 1 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 1 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Interpret Tindak
asi Hasil Lanjut
Normal Edukasi
Normal Edukasi
Normal Edukasi
Normal Edukasi
Normal Edukasi
Normal Edukasi
Normal Edukasi
Normal Edukasi
Normal Edukasi
keinginan sendiriNO
bersedia menerima
Timestamp
pelayanan skrining kesehatan
NIKNama
(Nomor
jiwa atasInduk
diri sendiri.
Kependudukan)
Tanggal
Data yang
lahirTelepon/HP
saya isi merupakan
Jenis Kelamin
Pendidikan
data yang sebenarnya.
Terakhir

1 8/11/2023 9:54:14 Setuju Soetjahya 62020616099/16/1969 0856522404Laki-laki D3

Status Perkawinan
Pekerjaan AlamatNama
Apakah Puskesmas
Anda sudah
Lokasi
Tahun
pernah
skrining
berapa
mendapatkan
Anda1.mendapatkan
Apakah
skrining
Anda
2. Apakah
skrining
kesehatan
sering merasa
Anda
Kesehatan
jiwa?
3.kehilangan
Apakah
sakitJiwa
kepala?
tidur
nafsu
Anda
makan?
tidak nyenyak?

Menikah Honor Jl pemancarKetapang - IDLH Belum pernah Tidak Tidak Tidak

4. Apakah
5. Apakah
Anda
Anda
mudah
merasa
merasa
6.cemas,
Apakah
7. Apakah
takut?
tegang,
tangan
Andaatau
Anda
8.mengalami
Apakah
khawatir?
gemetar?
Anda
gangguan
9.merasa
Apakah
pencernaan?
sulit
Anda
10.
11.berpikir
Apakah
Apakah
merasa
12.jernih?
Anda
Anda
tidak
Apakah
lebih
merasa
bahagia?
Anda
sering
sulit
13.
mengalami
menangis?
Apakah
menikmati
aktivitas/tugas
kesulitan
aktivitas
untuk
sehari-hari?
sehari-hari
mengambilAnda
keputusan?
terbengkal

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
rasa
15.tidak
Apakah
mampu
Andaberperan
kehilangan
17.
16.Apakah
Apakah
dalam
minat
Anda
Anda
kehidupan
terhadap
mempunyai
merasa
18. Apakah
ini?
banyak
tidak
pikiran
berharga?
Anda
hal?
19.untuk
Apakah
merasa
mengakhiri
Anda
lelah sepanjang
merasa
20.
hidup
Apakah
tidak
Anda?
waktu?
Anda
enak di
mudah
perut?
lelah?
1 2 3

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0

 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Interpret
14 15 16 17 18 19 20 Jumlah
asi Hasil
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
 Tindak
Lanjut
Edukasi
keinginan sendiri NO
bersedia menerima
Timestamp
pelayanan skrining kesehatan
NIKNama
(Nomor
jiwa atasInduk
diri sendiri.
Kependudukan)
Tanggal
Data yang
lahir
sayaTelepon/HP
isi merupakan
Jenis data
Kelamin
Pendidikan
yang sebenarnya.
Terakhir

1 8/4/2023 14:44:54 Setuju H.Syakhril 6202013012 12/12/1957 0 Laki-laki SMA atau se

2 8/4/2023 14:52:38 Setuju Wahidah 6202015210 10/12/1969 0 PerempuanSMA atau se
3 8/4/2023 14:57:29 Setuju Paridah 6202014203 3/2/1969 0 PerempuanSD atau sed
4 8/4/2023 15:02:31 Setuju Warni 6202014701 1/7/1954 0 PerempuanSD atau sed
5 8/4/2023 15:06:32 Setuju Suryana 6202015407 7/14/1961 0 PerempuanSMA atau se
6 8/4/2023 15:10:46 Setuju Samsul Bah 6202011602 2/16/1964 0 Laki-laki SMA atau se
7 8/4/2023 15:15:41 Setuju Arnila 6202014303 4/3/1950 0 PerempuanTidak sekol
8 8/5/2023 12:46:23 Setuju M.Asra kam6202011910 12/19/1938 0 Laki-laki SD atau sed
9 8/5/2023 12:51:14 Setuju Rabiatul Ad 6.202E+14 8/10/1980 0 PerempuanSD atau sed
10 8/5/2023 12:55:50 Setuju Herwanto 6202012512 12/25/1974 0 Laki-laki SD atau sed
11 8/11/2023 10:07:44 Setuju YettiOktavia6202145806 6/16/1976 0813478624PerempuanSD atau sed
12 8/11/2023 10:10:43 Setuju Seniara 6202017007 7/30/1994 0822556858PerempuanD2 TKJ
13 8/11/2023 10:13:28 Setuju Liye 6202017112 12/31/1962 0878171176PerempuanSD atau sed
14 8/11/2023 10:15:51 Setuju Yurtie 6202014201 1/2/1982 0822996294PerempuanSMP atau se
15 8/11/2023 10:21:56 Setuju Bernaditha 6202014808 8/8/1986 0821561396PerempuanSMA atau se
16 8/17/2023 8:14:38 Setuju Siti 6202014211 11/2/1960 00000000 PerempuanSD atau sed
17 8/17/2023 8:16:48 Setuju Misrah 6202015212 12/12/1965 0000000 PerempuanSD atau sed
18 8/17/2023 8:18:48 Setuju Ahmad baha6202010305 5/3/1967 00000000 Laki-laki SMP atau se
19 8/17/2023 8:20:59 Setuju Misriana 6202015212 9/1/1974 0000000 PerempuanSD atau sed
20 8/17/2023 8:23:28 Setuju Sarinah 6202014107 7/1/1972 000000 PerempuanSMP atau se
21 8/17/2023 8:25:19 Setuju Murni 6.202E+14 7/21/1973 0000000 PerempuanSMA atau se
22 8/17/2023 8:27:56 Setuju Saratiana 6202056003 3/23/1963 0000000 PerempuanSD atau sed
23 8/17/2023 8:29:39 Setuju Susi 6202016807 7/28/1974 0000000 PerempuanSD atau sed
24 8/17/2023 8:31:46 Setuju Sulastri 6202015212 12/12/1973 000000000 PerempuanSD atau sed
25 8/17/2023 8:33:57 Setuju Mirnawati 6.202E+14 9/1/1974 000000 PerempuanSD atau sed
26 8/17/2023 8:37:50 Setuju Farida 6202055003 3/10/1982 00000000 PerempuanSD atau sed
27 8/17/2023 8:40:17 Setuju Fatmawati 6202014305 5/3/1968 0000000 PerempuanSD atau sed
28 8/17/2023 8:43:49 Setuju Hapsia 6202017107 1/1/1973 000000 PerempuanSD atau sed
Status Perkawinan
Pekerjaan AlamatNama
Apakah Puskesmas
Anda sudah
Lokasi
Tahun
pernah
skrining
berapa
mendapatkan
Anda1.mendapatkan
Apakah
skrining
Anda
2. Apakah
skrining
kesehatan
sering merasa
Anda
Kesehatan
jiwa?
3.kehilangan
Apakah
sakitJiwa
kepala?
tidur
nafsu
Anda
makan?
tidak nyenyak?

Menikah Pensiunan Jl.Iskandar Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Ya Tidak Tidak
Menikah IRT Jl.p.DiponegKota Besi Kota besi hilBelum pernah Ya Ya Tidak
Menikah IRT Jl.Iskandar Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Tidak Ya Tidak
Janda IRT Jl.p.Dipone Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Ya Tidak Ya
Menikah Pensiunan Jl.p.Dipone Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah Swasta Jl.Iskandar Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Ya Tidak Ya
Janda Tidak bekerJl.Iskandar Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Tidak Ya Ya
Duda Pensiunan pJl.p.Dipone Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Ya Tidak Ya
Menikah IRT Jl.p.Dipone Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Tidak bekerJl.Iskandar Kota Besi Kota besi hilBelum pernah Ya Ya Ya
Menikah WiraswastaDesa PalangKota Besi Sekolah Tk Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Swasta Desa PalangKota Besi Tk PalanganBelum pernah Ya Tidak Tidak
Menikah Swasta Desa PalangKota Besi Tk PalanganBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Swasta Desa PalangKota Besi Tk PalanganBelum pernah Ya Tidak Tidak
Menikah Swasta Desa PalangKota Besi Tk PalanganBelum pernah Ya Tidak Tidak
Cerai mati Ibu rumah tHanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Ya Tidak Ya
Menikah Ibu rumah tHanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Ya Ya Ya
Menikah Swasta Hanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Ya Ya Ya
Menikah Ibu rumah tHanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Ya Ya Tidak
Menikah Swasta Hanjalipan Kota Besi Pustu hanjaSudah pern tahun 2022 Ya Ya Tidak
Menikah Swasta Hanjalipam Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Ya Ya Ya
Menikah Ibu rumah tHanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Swasta Hanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah Swasta Hanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Ya Ya Tidak
Menikah Ibu rumah tHanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Ibu rumah tHanjalipan Kota Besi Pustu hanjalBelum pernah Ya Ya Ya
Menikah Ibu rumah tHanjalipam Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah Swasta Hanjalipan Kota Besi Pustu hanjaBelum pernah Ya Tidak Tidak
4. Apakah
5. Apakah
Anda
Anda
mudah
merasa
merasa
6.cemas,
Apakah
7. Apakah
takut?
tegang,
tangan
Andaatau
Anda
8.mengalami
Apakah
khawatir?
gemetar?
Anda
gangguan
9.merasa
Apakah
pencernaan?
sulit
Anda
10.
11.berpikir
Apakah
Apakah
merasa
12.jernih?
Anda
Anda
tidak
Apakah
lebih
merasa
bahagia?
Anda
sering
sulit
13.
mengalami
menangis?
Apakah
menikmati
aktivitas/tugas
kesulitan
aktivitas
untuk
sehari-hari?
sehari-hari
mengambilAnda
keputusan?
terbengkal

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
rasa
15.tidak
Apakah
mampu
Andaberperan
kehilangan
17.
16.Apakah
Apakah
dalam
minat
Anda
Anda
kehidupan
terhadap
mempunyai
merasa
18. Apakah
ini?
banyak
tidak
pikiran
berharga?
Anda
hal?
19.untuk
Apakah
merasa
mengakhiri
Anda
lelah sepanjang
merasa
20.
hidup
Apakah
tidak
Anda?
waktu?
Anda
enak di
mudah
perut?
lelah?
1 2 3

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 1 0 0

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 1 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 0 1 0
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 1
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 1
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya 0 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 0
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya 1 1 1
Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya 1 1 1
Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya 1 1 0
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak 1 1 0
Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak 1 1 1
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 0
Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak 1 1 0
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 0 0 1
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 1 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 1 0 1 1 1 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 0 1 0 0
1 1 0 0 0 0 1 1 0 1
0 0 1 0 1 1 1 1 0 1
0 1 0 1 1 0 1 0 1 0
1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 0 1 0 1 1 1
1 0 1 0 1 0 0 0 1 1
0 0 1 1 0 1 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 1 0
1 0 0 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 0 1 1 1 0 0
0 0 0 1 1 1 1 1 0 0
 Interpret
14 15 16 17 18 19 20 Jumlah
asi Hasil
0 0 0 0 0 0 1 2 Normal
1 0 0 0 0 1 1 10 Abnormal
0 0 0 0 0 1 1 7 Abnormal
0 1 0 0 0 0 1 5 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
1 1 0 0 0 0 0 6 Abnormal
1 1 0 0 0 1 1 13 Abnormal
0 0 0 0 0 0 1 4 Normal
0 0 0 0 0 0 1 1 Normal
1 1 1 0 1 0 1 16 Abnormal
0 0 0 0 0 1 0 1 Normal
0 0 0 0 0 1 1 3 Normal
0 0 0 0 0 1 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
1 0 0 1 1 0 0 8 Abnormal
0 0 0 1 1 1 1 11 Abnormal
1 0 0 0 1 0 1 11 Abnormal
1 0 0 0 1 0 1 11 Abnormal
0 1 1 0 0 1 0 10 Abnormal
1 0 1 0 1 1 0 13 Abnormal
1 0 0 0 0 0 1 9 Abnormal
1 0 0 1 1 0 0 9 Abnormal
0 0 0 1 1 0 0 8 Abnormal
0 1 1 1 1 0 0 7 Abnormal
0 1 1 1 1 1 1 17 Abnormal
0 0 0 0 0 1 0 8 Abnormal
1 1 1 0 0 0 0 9 Abnormal
 Tindak
Lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
 NO menerima
nginan sendiri bersedia Timestamp
pelayanan skrining kesehatan
NIKNama
1 8/10/2023 11:36:55 Setuju
2 8/11/2023 8:10:01 Setuju
3 8/11/2023 8:12:27 Setuju
4 8/11/2023 8:21:37 Setuju
5 8/11/2023 8:22:07 Setuju
6 8/11/2023 8:22:20 Setuju
7 8/11/2023 8:25:38 Setuju
8 8/11/2023 8:28:00 Setuju
9 8/11/2023 8:29:19 Setuju
10 8/11/2023 8:30:43 Setuju
11 8/11/2023 8:34:04 Setuju
12 8/11/2023 8:37:04 Setuju
13 8/11/2023 8:41:20 Setuju
14 8/11/2023 8:42:07 Setuju
15 8/11/2023 8:44:55 Setuju
16 8/11/2023 8:46:49 Setuju
17 8/11/2023 8:47:17 Setuju
18 8/11/2023 8:51:35 Setuju
19 8/11/2023 8:57:44 Setuju
20 8/11/2023 8:57:51 Setuju
21 8/11/2023 9:01:32 Setuju
22 8/11/2023 9:01:39 Setuju
23 8/11/2023 9:02:05 Setuju
24 8/11/2023 9:05:48 Setuju
25 8/11/2023 9:09:18 Setuju
26 8/11/2023 9:10:02 Setuju
27 8/11/2023 9:12:48 Setuju
28 8/11/2023 9:12:59 Setuju
29 8/11/2023 9:20:29 Setuju
30 8/11/2023 9:21:02 Setuju
31 8/11/2023 9:24:13 Setuju
32 8/11/2023 9:26:48 Setuju
33 8/11/2023 9:27:32 Setuju
34 8/11/2023 9:28:20 Setuju
35 8/11/2023 9:29:10 Setuju
36 8/11/2023 9:34:59 Setuju
37 8/11/2023 9:36:03 Setuju
38 8/11/2023 9:36:55 Setuju
39 8/11/2023 9:39:50 Setuju
40 8/11/2023 9:40:07 Setuju
41 8/11/2023 9:42:06 Setuju
42 8/11/2023 9:45:02 Setuju
43 8/11/2023 9:46:11 Setuju
(Nomor
jiwa atasInduk
diri sendiri.
Kependudukan)
Data
Tanggal
yang
lahir
saya isi
Telepon/HP
merupakan
Jenis
data
Kelamin
yang
Pendidikan
sebenarnya.
Terakhir
Risma oktar6207016910 10/29/1987 0821369088PerempuanDiploma 3
Mentaya ray6202062708 8/27/1978 0813510960Laki-laki S-2
akhmad fahm 6202052002 2/20/1981 0811525389Laki-laki S-1
Herlina Rah 6202054903 3/9/1987 0811521111PerempuanS-1
Joni Parwot6202061209 9/12/1974 0821561585Laki-laki S-2
Siti murni, S6202055008 8/10/1974 0858206967PerempuanS-1
Endah priha6202064412 12/4/1972 0813984280PerempuanS-2
Ahmad Dwi 6207012657 5/26/1976 0822508127Laki-laki S-1
Ayu Meilina6371046105 5/21/1993 0821580330PerempuanS-1
Sri Fatmawa6202065707 8/17/1981 0812515457PerempuanS-2
Ratnawati 6202055201 1/12/1973 0812508179PerempuanS-1
Eko setyo u 6202061007 7/10/1982 0852510033Laki-laki S-1
Mira rusliani6202066302 2/23/1990 0813503104PerempuanS-1
Pariskila 6202056804 4/28/1970 0812507405PerempuanS-1
Seli Hatun A6206096302 2/23/1997 0853945055PerempuanS-1
MUNANDAR6202060103 3/1/1984 0813927185Laki-laki S-1
Ita widiyastu6202066802 2/28/1989 0852491516PerempuanS-1
Gina Sari Ad6202065001 1/10/1991 0812517970PerempuanS-1
Amalia Fahr6202066202 2/22/1991 0857473322PerempuanS-1
Chairun nis 6202065803 3/18/1989 0852527721PerempuanS-1
Aulia Putri 6202156039 3/16/1998 0812549630PerempuanS-1
Abdul wahy6202052611 11/26/1979 0877646987Laki-laki SMA atau se
Emma Esteri6202066612 12/26/2023 0812548650PerempuanS-1
Tonny Sihot6202050607 7/6/1968 0813490593Laki-laki S-1
Noor Rahma6202065501 1/15/1997 0822555278PerempuanDiploma
Khalida Rak 6202066903 3/29/1991 0822881584PerempuanS-1
Mita eliyana6202065303 3/13/1980 0812871952PerempuanS-1
ZAKIA APRIL6202065104 4/11/1999 0857054957PerempuanS-1
Budi suryon6202062008 8/20/1977 0812518233Laki-laki SMA atau se
Asmunanda6202051403 8/14/2023 0853873619Laki-laki SMA atau se
Norita Banj 6202064408 8/4/1982 0812961277PerempuanS-1
Gusti Irma S6207014306 6/3/1989 0822553090PerempuanS-1
Dhody Wiriy0000 1/13/1981 0852250318Laki-laki S-1
Yeni perwita6202064201 1/2/1988 0852503918PerempuanSMA atau se
Riduan 6202061001 1/10/1968 0858450186Laki-laki S-1
Muhammad6207011308
F 8/13/1998 0813483795Laki-laki S-1
NENENG HA6202066511 11/25/1981 0852490772PerempuanS-1
Agus Taswin6205052802 2/26/1971 0823541839Laki-laki S-2
Muchlis s 6202052304 7/8/1999 0857511353Laki-laki SMA atau se
Agussugiant6202052508 8/25/1970 0813510820Laki-laki SMA atau se
Satia 6202061002 2/10/1966 0815227112Laki-laki SMA atau se
Agus Wahyud 6202061002 2/10/1973 0895344411Laki-laki S-2
Ries Irawaty6208015209 9/12/1979 0812506110PerempuanD3
44 8/11/2023 9:49:37 Setuju Rodi Harton6202051201 1/12/1969 0813491539Laki-laki S-2
45 8/11/2023 9:50:49 Setuju Herman 6202050503 3/5/1969 0821561289Laki-laki SMA atau se
46 8/14/2023 8:40:10 Setuju Lurdin 6202100610 10/6/2003 0815226199Laki-laki SMA atau se
47 8/14/2023 8:43:17 Setuju MARIA TRYS0066620932 7/7/2006 0823514661PerempuanSMA atau se
48 8/14/2023 8:45:28 Setuju Yulianus per6202032912 12/29/2006 0877456465Laki-laki SMA atau se
49 8/14/2023 8:46:02 Setuju Maslin 7302101002 2/10/2004 0821599527Laki-laki SMA atau se
50 8/14/2023 8:47:56 Setuju Nurhadijah 6202065303 3/13/2005 0877192992PerempuanSMA atau se
51 8/14/2023 8:48:38 Setuju Ruby Pebria6202023006 6/30/2004 0838027608Laki-laki Smk sederaj
52 8/14/2023 8:48:49 Setuju Ariantoe 6202141103 3/11/2004 0897832564Laki-laki SMK
53 8/14/2023 8:48:51 Setuju Heri setiaw 6202100609 9/6/2003 0815490491Laki-laki SMA atau se
54 8/14/2023 8:49:23 Setuju Siti Fatimah6202144908 8/9/2006 0823470378PerempuanSMA atau se
55 8/14/2023 8:49:32 Setuju Somat 6202023004 8/14/2023 0831556603Laki-laki SMA atau se
56 8/14/2023 8:53:11 Setuju Sartuly radj 6202041807 7/18/2006 0821599634Laki-laki Pelajar
57 8/14/2023 8:54:40 Setuju Gita sarana 6202145605 5/16/2005 0822508083PerempuanSMP atau se
58 8/14/2023 8:55:09 Setuju Rivana marl6202016203 3/22/2006 0859589932PerempuanSMP atau se
59 8/14/2023 8:55:24 Setuju Lisna nuraen3217084707 7/27/2023 0838294075PerempuanSMP atau se
60 8/14/2023 8:56:14 Setuju ARDIANTO 6220101212 12/12/2002 0819938227Laki-laki Smk bhkti m
61 8/14/2023 8:56:43 Setuju Tantri 6202024209 9/2/2006 0859255610PerempuanSmk bhakti
62 8/14/2023 8:57:04 Setuju Sandro 0026308442 8/22/2002 0822524759Laki-laki SMA atau se
63 8/14/2023 8:58:27 Setuju Putri 0000 11/27/2004 0877518211PerempuanSMP atau se
64 8/14/2023 8:58:47 Setuju Lanci suci m6202107012 5/5/2004 0838221332PerempuanSMP atau se
65 8/14/2023 8:59:19 Setuju steveli ange6202015409 9/14/2005 0877456461PerempuanSMP atau se
66 8/14/2023 8:59:25 Setuju Wulan dari 6202104708 7/6/2005 0858282541PerempuanSMP atau se
67 8/14/2023 9:00:00 Setuju Ros maladew 0000 1/24/2006 0813498928PerempuanSMK
68 8/14/2023 9:00:03 Setuju Selvi nopiya0000 11/21/2005 0853480728PerempuanSMK atau se
69 8/14/2023 9:01:08 Setuju MARSELLA 6202144805 5/8/2006 0896372167PerempuanSMP atau se
70 8/14/2023 9:24:14 Setuju Indri kristia 6206035409 9/14/2007 0877526552PerempuanSMP atau se
71 8/14/2023 9:28:03 Setuju Nartinto 6207021411 11/14/2005 0821527085Laki-laki SMP atau se
72 8/14/2023 9:30:01 Setuju Sintya Prani6202105210 10/12/2005 0812554178PerempuanSMP atau se
73 8/14/2023 9:31:23 Setuju Rafles 6202071808 8/18/2006 0877456465Laki-laki SMP atau se
74 8/14/2023 9:32:59 Setuju PRORIDA 0078769549 2/8/2007 0812561670PerempuanSMP atau se
75 8/14/2023 9:34:40 Setuju Cindi Ayu Le0202100010 11/20/2006 0821584664PerempuanSMP atau se
76 8/14/2023 9:37:15 Setuju Rawita 6207025309 8/13/2023 0821554229PerempuanSMP atau se
77 8/14/2023 9:37:40 Setuju Legi Rahmad6202055610 10/16/2007 0878306467PerempuanSMP atau se
78 8/14/2023 9:37:56 Setuju Aulia Dewi 0000 8/20/2007 0821573641PerempuanSMK
79 8/14/2023 9:38:50 Setuju Mia Santagi 6202176209 9/22/2007 0877456473PerempuanSMP atau se
80 8/14/2023 9:40:07 Setuju DANYI INTA6202106008 7/7/2006 0856513352PerempuanSMP atau se
81 8/14/2023 9:41:49 Setuju Amey A Gar6202146004 4/20/2007 0877229641PerempuanSMP atau se
82 8/14/2023 9:42:16 Setuju Yosef jopan6202062810 10/26/2006 0821557967Laki-laki SMP atau se
83 8/14/2023 9:44:59 Setuju Perdini 6202012602 2/26/2006 0822563321Laki-laki SMP atau se
84 8/14/2023 9:45:21 Setuju Evi Agustin 3303356080 8/16/2007 0895095512PerempuanSMP atau se
85 8/14/2023 9:45:24 Setuju Atikah Khum6202135112 12/11/2007 0812189303PerempuanSMP atau se
86 8/14/2023 9:45:54 Setuju Lenty 6202104505 5/5/2004 0813463348PerempuanSMP atau se
87 8/14/2023 9:46:11 Setuju Fadhelya Az3522154907 7/9/2006 0877951855PerempuanSMP atau se
88 8/14/2023 9:46:47 Setuju Supia Marga6202024709 9/7/2006 0831482180PerempuanSMP atau se
89 8/14/2023 9:47:10 Setuju Rangga sapu6206042006 6/20/2006 0852481653Laki-laki SMP atau se
90 8/14/2023 9:47:32 Setuju Natalia imel6202016812 12/26/2006 0819189379PerempuanSMP atau se
91 8/14/2023 9:48:25 Setuju Deciran Nata6202061212 12/12/2007 0898826096Laki-laki SMP atau se
92 8/14/2023 9:52:30 Setuju Afni Riyanti 6202046904 4/29/2008 0857058279PerempuanSMP atau se
93 8/14/2023 9:52:38 Setuju Yengky 0674444012 4/5/2007 0878723537Laki-laki SMP atau se
94 8/14/2023 9:53:44 Setuju Eka Novina 6207054911 11/9/2006 0813514926PerempuanSMP atau se
95 8/14/2023 9:54:37 Setuju Fila permata0076422749 1/27/2023 0877229641PerempuanSMP atau se
96 8/14/2023 9:55:26 Setuju Jimilin 0062905095 8/8/2006 0838922025Laki-laki SMP atau se
97 8/14/2023 9:55:42 Setuju Puspita Sari6200703620 4/22/2008 0815228862PerempuanSMP atau se
98 8/14/2023 9:59:17 Setuju Julio iglisius3075137203 7/7/2007 0856541282Laki-laki SMP atau se
Status Perkawinan
Pekerjaan AlamatNama
Apakah Puskesmas
Anda sudah
Lokasi
Tahun
pernah
skrining
berapa
mendapatkan
Anda1.mendapatkan
Apakah
skrining
Anda
2. Apakah
skrining
kesehatan
sering merasa
Anda
Kesehatan
jiwa?
3.kehilangan
Apakah
sakitJiwa
kepala?
tidur
nafsu
Anda
makan?
tidak nyenyak?

Menikah ASN/PNS Jln kenan s Pasir Putih Puskesmas pBelum pernah Ya Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl mt haryo Pasir Putih DLH kab kotBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS jl. tidar 1 noPasir Putih DLH Sudah pern sebelum ta Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl. Tidar 1 NPasir Putih DLH Belum pernah Tidak Ya Tidak
Menikah ASN/PNS Jl.Teratai 2 Pasir Putih DLH Kab.KoSudah pern sebelum ta Ya Tidak Tidak
Menikah Tekon Jl.sarigadin Pasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Ya
Cerai hidup ASN/PNS Jalan tidar Pasir Putih DLH kab kotBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jalan Jend. Pasir Putih Dinas Lingk Belum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah ASN/PNS Jl. Batu Ber Pasir Putih DLH Belum pernah Ya Tidak Ya
Menikah ASN/PNS Kl. DI. Panj Pasir Putih Dlh Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl. Kapten Pasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl. Gambir Pasir Putih Dinas Lingk Belum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah ASN/PNS Jl.kaswari Pasir Putih Dinas lingk Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jln tidar ra Pasir Putih Dinas lingk Belum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah Swasta WalterhugoPasir Putih Dinas Lingk Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl. Tiung R Pasir Putih DLH Kab. KoBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl desmon alPasir Putih DLH kotim Belum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah Honorer Jl. Anggur 3 Pasir Putih Dinas Lingk Belum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah Tenaga kontJl jeruk 3 noPasir Putih DLH KAB KOBelum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah Tenaga kontJl. Rahadi u Pasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniTenaga KontJl. Walter Pasir Putih DINAS LIN Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Tenga kontrjln.wolter k Pasir Putih Dinas lingk Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl.Manggis Pasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl. Tidar RayPasir Putih DLH Kab Ko Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl anggur 1 Pasir Putih Dinas lingk Belum pernah Ya Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl. Gatot Su Pasir Putih DLH Kab. KoBelum pernah Ya Tidak Ya
Menikah ASN/PNS Jl. Batu mutPasir Putih Dinas Lingk Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniHonorer JL. MINUN Pasir Putih DINAS LIN Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Tekon Jl Gatot SubPasir Putih DLH Kab Ko Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Tekon Jalan A. Ya Pasir Putih DLH Kab. KoBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Tenaga KontJl.jenderal Pasir Putih DLH Kotim Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Honorer Jl.ir.h.juand Pasir Putih Dinas lingk Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl Nanas 4 Pasir Putih DLH Kotim Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Honorer Jl.pelita bar Pasir Putih DLH Kab.KoBelum pernah Ya Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jalan KeluarPasir Putih DLH Kab.KoBelum pernah Tidak Tidak Ya
Menikah ASN/PNS Jl. Saudara Pasir Putih DLH KabupatSudah pern tahun 2022 Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl. TIDAR B Pasir Putih DLH KAB. K Belum pernah Ya Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jln. Tidar R Pasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Ya
Belum meniDinas lingk Jalan manduPasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl kensedan Pasir Putih Dlh kebupatBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Honorer Jl siaga ray Pasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jl.S.Parman Pasir Putih DLH Kab. KoBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniASN/PNS Jln Anggur Pasir Putih Dinas Lingk Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah ASN/PNS Jalan wenggPasir Putih DLH Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Menikah Honorer Jl Tidar BaruPasir Putih DLH Belum pernah Tidak Ya Tidak
Belum meniPelajaran Jl.Jendaral Pasir Putih SMK Bakti MBelum pernah Tidak Tidak Tidak
pelajar Siswi Smks bhaktiPasir Putih Pasir putih Belum pernah Ya Ya Ya
Belum meniMahasiswa Jln Jendra Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Tidak Ya
Pelajar Mahasiswa Jln. Jendra Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Jl.H.M Arsy Pasir Putih Di SMK BHAK Belum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniPelajar Jln jendral Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Tidak Ya
Belum meniPelajar Jalan jendraPasir Putih SMK BHAKTIBelum pernah Ya Tidak Ya
Belum meniPelajar Asrama BhakPasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniPelajar SMK S BhaktPasir Putih Kelas 12 Belum pernah Ya Ya Ya
Belum meniMahasiswa Dusun bani Pasir Putih SMk bahkti Belum pernah Ya Tidak Tidak
pelajar pelajar Jln.jendral Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniPelajar SMK Bhakti Pasir Putih XII Belum pernah Ya Ya Tidak
Belum meniPelajar Smk Bhakti Pasir Putih Kelas 12 Belum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Jalan perte Pasir Putih SMK bhakti Sudah pern tahun 2022 Ya Ya Ya
Belum meniPelajar Jln jendral Pasir Putih Smk bhkti mBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Jl.jenderal Pasir Putih Di SMK BhakBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Jendral sud Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Tidak Tidak Ya
Belum meniMahasiswa Jl. Jendral Pasir Putih Smk bhakti Sudah pern sebelum ta Tidak Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Jalan jendr Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Ya Ya
Belum meniMahasiswa JL. DESAPA Pasir Putih SMK BAKTY Belum pernah Ya Tidak Ya
Belum meniMahasiswa Jln anjar so Pasir Putih Smk Bhakti Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Tidar baru Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Ya Ya
Belum meniMahasiswa Jl jendral S Pasir Putih SMK bahkti Belum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Jl.jendral S Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Tidak Tidak Ya
Belum meniPelajar Jln. Jendral Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Ya Ya Ya
Belum meniPelajar SMK BHAKTIPasir Putih SMK BHAKTBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Pelajar Mahasiswa Tidar baru jaPasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniSiswa SMK Bhakti Pasir Putih SMK Bhakti Sudah pern tahun 2022 Tidak Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa SMK BHAKTIPasir Putih SMK BHAKTISudah pern tahun 2022 Ya Ya Ya
Belum meniPelajar SMK BHKTI Pasir Putih SMK BHKTI Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Pelajar Mahasiswa Jl.jendral S Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Tidak Ya
Belum meniMahasiswa Jln.Sarigadi Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Tidak Ya
Belum meniMahasiswa SMK Bhakti Pasir Putih Di pembuanSudah pern tahun 2022 Ya Ya Tidak
Belum meniMahasiswa SMK Bhakti Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa SMK Bhakti Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Ya Ya
Belum meniPelajar Smk Bhakti Pasir Putih SMK BHAKTBelum pernah Ya Tidak Ya
Pelajar Pelajar Jl.pramuka Pasir Putih SMK BAKTI Belum pernah Ya Tidak Ya
Belum meniPelajar Jl.pramuka Pasir Putih Smk Bhakti Belum pernah Tidak Tidak Tidak
pelajar pelajar Perumahan Pasir Putih SMK s BhaktBelum pernah Ya Tidak Ya
Belum menipelajar baamang tePasir Putih SMK BHAKTIBelum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniPelajar SMK Bhakti Pasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Ya Ya
Belum menipelajar JL. Sarigadi Pasir Putih SMK BHAKTIBelum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniPelajar SMK bhakti Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Ya Tidak Tidak
Pelajar Mahasiswa Smk bakti mPasir Putih Smk bakti mBelum pernah Ya Ya Ya
Belum meniMahasiswa SMK S BhaktPasir Putih SMK S BhaktBelum pernah Ya Ya Ya
Belum meniPelajar Jalan PramuPasir Putih SMK Bakti MBelum pernah Ya Tidak Tidak
Belum meniPelajar Asrama SMKPasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Ya Ya Tidak
Belum meniMahasiswa Smk bhakti Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniPelajar SMK BHAKTPasir Putih SMK BHAKTBelum pernah Tidak Ya Ya
Belum meniMahasiswa Smk bhakti Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Ya Ya Ya
Belum meniMahasiswa Wengga metrPasir Putih SMK Bhakti Belum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniPelajar SMK BHAKTPasir Putih SMK BHAKTBelum pernah Tidak Tidak Tidak
Belum meniMahasiswa Smk bhakti Pasir Putih Smk bhakti Belum pernah Ya Tidak Tidak
4. Apakah
5. Apakah
Anda
Anda
mudah
merasa
merasa
6.cemas,
Apakah
7. Apakah
takut?
tegang,
tangan
Andaatau
Anda
8.mengalami
Apakah
khawatir?
gemetar?
Anda
gangguan
9.merasa
Apakah
pencernaan?
sulit
Anda
10.
11.berpikir
Apakah
Apakah
merasa
12.jernih?
Anda
Anda
tidak
Apakah
lebih
merasa
bahagia?
Anda
sering
sulit
13.
mengalami
menangis?
Apakah
menikmati
aktivitas/tugas
kesulitan
aktivitas
untuk
sehari-hari?
sehari-hari
mengambilAnda
keputusan?
terbengkal

Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak
Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
rasa
15.tidak
Apakah
mampu
Andaberperan
kehilangan
17.
16.Apakah
Apakah
dalam
minat
Anda
Anda
kehidupan
terhadap
mempunyai
merasa
18. Apakah
ini?
banyak
tidak
pikiran
berharga?
Anda
hal?
19.untuk
Apakah
merasa
mengakhiri
Anda
lelah sepanjang
merasa
20.
hidup
Apakah
tidak
Anda?
waktu?
Anda
enak di
mudah
perut?
lelah?
1 2 3

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 1 0 0

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 0 0 0
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya 0 1 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 1
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 1 0
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak 0 0 0
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 1 1
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya 1 1 0
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya 1 1 1
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya 1 0 0
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 1
Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya 0 0 0
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 0 0 0
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya 1 1 1
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya 0 0 0
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 1 0 1
Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya 1 0 1
Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya 1 1 0
Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya 1 0 0
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya 1 1 1
Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya 1 0 1
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 0
Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya 1 0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak 1 1 1
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 0 0
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 1 1 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 0 0 0
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya 0 1 1
Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak 1 1 1
Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 0 0 0
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 1 0 0
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 0 0 1 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 1 0
0 1 1 0 1 0 0 0 1 1
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1 1 0
1 1 1 0 1 1 1 1 1 0
1 1 1 0 1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 1 0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 1 1 0 1 1 1
1 1 0 0 1 1 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 1 0
1 1 1 0 1 0 1 1 0 1
1 1 0 0 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 0 0 0 1 1 0 1 0
1 1 0 1 1 1 1 1 0 0
0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 0 1 1 1 0
1 0 1 0 1 1 1 1 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 0 0 1 1 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1 0 1
0 1 0 0 1 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 1 1 1 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 0 1 1 1
1 1 0 0 1 0 0 1 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 1 1 0 0 0 0 0 1 0
 Interpret
14 15 16 17 18 19 20 Jumlah
asi Hasil
0 0 0 0 0 1 0 7 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 1 0 2 Normal
0 1 0 0 1 0 1 4 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 1 4 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 1 1 1 4 Normal
0 0 0 0 0 0 0 3 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
1 0 0 0 0 0 0 4 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 2 Normal
0 1 0 0 1 0 1 6 Abnormal
0 0 0 0 0 0 1 3 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 1 1 1 5 Normal
0 0 0 0 0 0 1 3 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 1 0 2 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 1 2 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 1 2 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 1 2 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 1 0 1 6 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
0 0 1 0 0 0 0 1 Normal
0 0 0 0 0 0 0 2 Normal
0 1 1 1 1 0 0 9 Abnormal
1 1 1 0 1 1 1 12 Abnormal
0 0 0 0 0 1 1 7 Abnormal
0 0 0 0 1 0 1 2 Normal
0 0 0 0 1 0 1 6 Abnormal
0 0 0 0 0 1 1 9 Abnormal
0 0 0 0 1 0 1 9 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 2 Normal
0 1 0 0 0 1 1 12 Abnormal
1 1 1 1 1 1 1 15 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
1 1 0 0 1 0 1 11 Abnormal
1 1 1 0 0 0 0 11 Abnormal
1 1 1 0 1 0 1 16 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 6 Abnormal
0 1 0 0 0 0 1 4 Normal
0 0 0 0 0 0 0 4 Normal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
1 1 1 1 1 1 1 19 Abnormal
0 0 0 0 1 1 1 12 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 0 Normal
1 0 1 1 1 1 1 18 Abnormal
1 1 0 0 1 0 1 12 Abnormal
0 0 1 0 0 0 0 8 Abnormal
0 1 1 0 1 1 1 16 Abnormal
0 0 0 0 1 0 1 9 Abnormal
0 1 0 0 0 1 1 9 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
1 1 1 1 1 0 1 18 Abnormal
0 1 1 1 1 0 1 10 Abnormal
1 1 1 1 1 1 1 16 Abnormal
0 1 1 0 1 1 1 13 Abnormal
0 1 1 0 1 1 1 14 Abnormal
1 1 0 0 1 1 1 13 Abnormal
1 1 1 0 1 1 1 17 Abnormal
0 1 1 0 1 0 1 11 Abnormal
0 0 1 0 0 1 0 11 Abnormal
0 0 0 0 0 0 1 4 Normal
1 0 0 0 1 1 1 9 Abnormal
0 0 0 0 0 0 1 7 Abnormal
0 0 0 0 0 1 1 12 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 2 Normal
0 0 0 0 0 0 0 1 Normal
1 0 1 0 1 1 0 14 Abnormal
1 0 0 0 0 1 1 14 Abnormal
0 0 0 0 0 0 0 3 Normal
1 1 1 1 1 1 1 19 Abnormal
0 0 0 0 0 1 0 3 Normal
1 1 1 1 1 1 1 19 Abnormal
0 1 1 0 1 0 0 11 Abnormal
0 0 1 0 1 0 1 8 Abnormal
0 0 0 0 0 0 1 3 Normal
0 0 0 0 1 0 0 5 Normal
 Tindak
Lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Indikasi mengalami masalah Kesehatan jiwa sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
Edukasi
Edukasi