PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. RM. SOEDJARWADI
Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id

SURAT PENYATAAN INFORMASI TERKAIT COVID -19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI EVITA SARI
Tanggal Lahir : Klaten, 22 Juni 2002
Alamat : Pacitan Ngemplakseneng Manisrenggo Klaten
No. Telp. : 089524188445
Menyatakan bahwa saya memberikan informasi mengenai keluhan dan kondisi kesehatan saya dengan jujur,
lengkap dan sebenar-benarnya, serta tidak ada yang kami tutup-tutupi atau kami sembunyikan, TERUTAMA
HAL-HAL YANG TERKAIT DENGAN COVID-19 :
1. Demam □ Ya, suhu □v Tidak
2. Batuk, Pilek □ Ya □vTidak
3. Nyeri Tenggorokan □ Ya □v Tidak
4. Sesak Nafas □ Ya □v Tidak
5. Riwayat Perjalanan ke daerah terjangkit □ Ya, ke............., tgl............ □v Tidak
6. Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi/ □ Ya □v Tidak
Probable COVID-19/Kasus positif COVID-19 Jelaskan ...........................
7. Riwayat demam/batuk/pilek/sesak nafas dalam □ Ya □v Tidak
2 minggu terakhir
Apabila di kemudian hari ditemukan bukti/fakta bahwa saya memberi keterangan tidak benar mengenai hal ini,
maka saya bersedia untuk diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya buat, sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 08 Januari 2023

Yang menyatakan

( Dewi Evita Sari)