i

LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

KENYAMANAN PADA PASIEN DENGAN CA MAMAE DI
RUANGANGGREK RUMAH SAKIT TK.III BALADHIKA HUSADA
JEMBER

Oleh:

Verina Sari Rahmadiar

NIM 182311101057

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 ii

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh:

Nama : Verina Sari Rahmadiar, S.Kep

NIM : 182311101054

Telah diperiksa dan disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Jember, September 2018

FAKULTAS KEPERAWATAN
Mengetahui,

PJ Program Profesi Ners, PJMA

Ns. Erti. I. D. S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.J Ns. Ahmad Rifai, MS

NIP. 19811028 200604 2 002 NIP. 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, M. Kep

NIP. 19810712 200604 2 001
 iii

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut ini disusun oleh:

Nama : Verina Sari Rahmadiar

NIM : 182311101057
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN KENYAMANAN PADA PASIEN DENGAN CA
MAMAE DI RUANGANGGREK RUMAH SAKIT TK.III BALADHIKA
HUSADA JEMBER

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :

Jember, .........September 2018

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ns. Rismawan Adi Y., M.Kep Ns. Aji Sukma Wijayanti

NRP. 760018003 NIP. 05.06.02.90.14.165
 iv

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv
LAPORAN PENDAHULUAN ............................................................................. 1
A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar Kenyamanan ....................................... 1
B. Epidemiologi ................................................................................................... 3
C. Etiologi Nyeri ................................................................................................. 3
D. Tanda dan Gejala ............................................................................................. 4
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway ................................................................ 4
F. Penatalaksanaan Medis ................................................................................. 10
G. Komplikasi ................................................................................................... 10
H. Penatalaksanaan Keperawatan ...................................................................... 10
a. Diagnosa Keperawatan .............................................................................. 10
b. Perencanaan/ Nursing Care Plan ............................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 14
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN ....................................... 15
A. PENGKAJIAN ............................................................................................... 15
B. PROBLEM LIST ............................................................................................ 26
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN .............................................. 28
D. PERENCANAAN/ NURSING CARE PLAN .............................................. 29
E. CATATAN KEPERAWATAN/ NURSING NOTE .................................... 31
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRES NOTE ................................... 35
 1

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar Kenyamanan

Kenyamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik serta psikologis pada
seseorang dan keadaan aman tentram. Ny.B dalam keadaan nyaman yaitu Ny.B
telah terpenuhi kebutuhan dasar Ny.B. Kenyamanan merupakan rasa nyaman atau
sejahtera baik secara mental, fisik atau sosisal serta bebas dari nyeri. Kenyamanan
merupakan bagian dari subjektifitas Ny.B terhadap sesuatu yang mereka alami.
Sehingga setiap Ny.B memiliki respon berbeda dengan setiap apa yang mereka
alami (Potter dan Perry, 2005).
Nyeri merupakan pengalaman senseorik dan emosional yang tidak
menyenangkan dan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial;
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi
konstan atau berulang yang berakhirnya tidak dapat diantisipasi atau tidak dapat
diprediksi. Nyeri terdiri dari nyeri akut dan nyeri kronis, perbedaan dari keduanya
yaitu nyeri akut dengan durasi kurang dari 3 bulan, sedangkan nyeri kronis dengan
durasi lebih dari 3 bulan (Herdman dan Kamitsuru, 2018). Selain berdasarkan
pada durasinya, perbedaan dari keduanya yaitu daerah pada nyeri akut
terlokalisasi, nyeri terasa tajam seperti ditusuk, disayat, dicubit dan lain-lain,
sedangkan daerah pada nyeri kronis menyebar, nyeri terasa tumpul seperti ngilu,
linu dan lain-lain (Asmadi, 2008).
Penilaian skala nyeri teridiri dari Skala Wong Baker

Keterangan: Ekspresi wajah 0 : tidak merasa nyeri sama sekali

Ekspresi wajah 1 : nyeri hanya sedikit
Ekspresi wajah 2 : sedikit lebih nyeri
Ekspresi wajah 3 : jauh lebih nyeri
Ekspresi wajah 4 : jauh lebih nyeri sangat
 2

Ekspersi wajah 5 : sangat nyeri luar biasa hingga penderita menangis

Penilaian Skala Angka nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)

Keterangan : 0 = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.

1= Nyeri hampir tak terasa (sangat ringan)
2 (Tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada
kulit.
3(Bisa ditoleransi) = nyeri sangat terasa, seperti dipukul atau
disuntik
4 (Menyedihkan) = nyeri kuat, seperti sakit gigi,disengat lebah.
5 (Sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk
6 (Intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga
tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda,
menyebabkan tidak fokus, komunikasi terganggu.
7 (Sangat intens) = Sama seperti 6 bahwa nyeri menyebabkan tidak
dapat berkomunikasi dengan baik dan tak mampu
melakukan perawatan diri.
8 (Benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda
tidak lagi dapat berpikir jernih, dan sering mengalami
perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan
berlangsung lama.
9 (Menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda
tidak bisa mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut
untuk segera menghilangkan rasa sakit apapun caranya,
tidak peduli apa efek samping atau risikonya.
10 (Sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri begitu
kuat tak sadarkan diri.
 3

Ca mammae merupakan penyakit yang disebabkan oleh sel ganas yang

tumbuh pada jaringan payudara. Sel-sel ini biasanya muncul pada saluran atau
lobula di payudara. Kanker payudara merupakan tumor ganas yang tumbuh di
dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran
susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005)

B. Epidemiologi
Kanker ini sering terjadi pada wanita, mekipun demikian pria juga dapat
menderita kanker payudara namun kasusnya sangat jarang(Wijayakusuma, 2005).
Jumlah penderita kanker payudara di dunia terus mengalami peningkatan, angka
insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa negara di Amerika Serikat
mencapai 100 per 100.000 orang. Asia masih berkisar antara 10-20 per 100.000
orang.
Kasus kanker payudara di Indonesia menduduki peringkat nomor 2 setelah
kanker serviks uteri. Berdasarkan data rutin Subdit Kanker Direktorat Penyakit
Tidak Menular, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan, Kementerian Kesehatan RI, sampai dengan tahun 2013 Estimasi
jumlah penderita kanker serviks dan kanker payudara di Indonesia pada tahun
2013 berdasarkan Tabel 1, diketahui bahwa Provinsi Jawa Timur, Jawa Tengah
dan Jawa Barat memiliki estimasi jumlah penderita kanker serviks dan kanker
payudara terbesar, sementara itu Provinsi Gorontalo dan Papua Barat memiliki
estimasi jumlah penderita terkecil dari seluruh provinsi.Kasus ini lebih sering
terjadi pada wanita berusia diatas 40 tahun dan lebih banyak menyerang payudara
sebelah kiri pada bagian atas payudara (dekat lengan) (Wijayakusuma, 2005).

C. Etiologi Nyeri
Etiologi adanya gangguan ketidaknyamanan akibat nyeri antara lain (Potter &
Perry, 2005):
a. Agen cedera biologis
Merupakan penyebab gangguan rasa nyaman karena adanya kerusakan
jaringan tubuh.
 4

b. Agen cedera kimia

Merupakan penyebab gangguan rasa nyaman karena bahan atau zat kimia
tertentu.
c. Agen cedera fisik
Merupakan penyebab gangguan rasa nyaman karena adanya trauma fisik.
d. Agen cedera psikologis
Merupakan penyebab gangguan rasa nyaman karena adanya gangguan
psikologis.

D. Tanda dan Gejala

Menurut NANDA (2018-2020) tanda dan gejala nyeri antara lain:
1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkan nyeri
2. Ekspresi wajah nyeri misalkan mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
3. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
4. Fokus pada diri sendiri
5. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
6. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri
Menurut Wijayakusuma (2005), tanda dan gejala kanker payudara yaitu:
1. Adanya benjolan atau masa pada payudara
2. Perubahan simetri atau bentuk payudara dari sebelumnya
3. Adanya luka disekitar puting susu dan sekitarnya yang susah sembuh
4. Adanya cairan berupa darah atau nanah yang keluar dari puting susu
5. Perubahan pada puting susu, seperti gatal, terasa terbakar, dan retraksi
(tertarik ke dalam)
6. Adanya kerutan-kerutan (seperti jeruk purut) pada kulit payudara

E. Patofisiologi dan Clinical Pathway

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi
pada sistem duktal, mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan
 5

sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi
stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal
sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter
1 cm). Pada ukuran itu kira- kira seperempat dari carsinoma mammae telah
bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke
jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah (Price, Sylvia,
Wilson Lorrairee M, 1995). Proses pembedahan menyebabkan terjadinya sintesa
prostaglandin, dimana sintesa prostaglandin inilah yang menyebabkan sensitisasi
reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya histamin dan serotonin kedua zat
ini menimbulkan sensasi nyeri pada perifer. Sensasi nyeri ini kemudian disalurkan
melalui serabut A delta dan serabut C ke medula spinalis. Di medula spinalis
impuls mengalami proses medulasi. Melalui traktus spinotalamus impuls
disalurkan ke talamus dan somatosensori di korteks serebri di sinilah terjadi
persepsi nyeri.
 9

Clinical Pathway
Genetik kanker Lingkungan (Paparan Karsinogen) Sinar UV, Sinar Radioaktif Hormon esterogen

Hiperplasia pada sel mamae

Hipermetabolis ke jaringan Mendesak jaringan sekitar Mendesak sel saraf Mendesak pembuluh darah

Suplai Nutrisi Menekan jaringan pada mamae Interupsi sel saraf Aliran darah terhambat
ke jaringan lain
Hipoxia
Berat Badan turun Peningkatan konsistensi mamae Nyeri Gangguan pola tidur
Nekrosis jaringan
Mamae membengkak
Kesiapan Ukuran mamae abnormal Bakteri patogen
Meningkatkan
Massa tumor mendesak ke jaringan luar
Nutrisi
Mamae asimetris
Resiko
Perfusi jaringan
infeksi
Gangguan body
Ulkus
image

Gangguan integritas
kulit/jaringan
 10

F. Penatalaksanaan Medis
1. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum Ny.B merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
Nyeri ringan dan sedang (seperti sakit kepala,nyeri pasca trauma, nyeri akibat
kejang dll) diberikan analgesic:
a. Paracetamol
b. Aspirin
c. Obat anti inflamasi non steroid, seperti ibuprofen
2. Pasien dengan nyeri sedang dan sangat kuat yang tidak membrikan respon
terhadap pengobatan dengan analgesic, diberikan obat :
a. Morfin diberikan secara IV atau per oral
b. Petidin diberikan secara IM atau per oral
c. Kodein diberikan per oral
3. Pasien dengan nyeri spesifik diberikan analgesic:
a. Diazepam untuk spasme otot
b.Karbamazepin untuk nyeri saraf
c.Kortikosteroid seperti deksametason untuk nyeri akibat
pembengkakan karena peradangan yang menekan syaraf

G. Komplikasi
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur

H. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik atau trauma
2. Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat

b. Perencanaan/ Nursing Care Plan
Nama
No. Dx Tujuan /NOC
Diagnosa
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama .......x24
dengan agen jam, diharapakan nyeri
cidera fisik berkurang dengan kriteria:
atau trauma Kontrol Nyeri(1605)
- Mengenal faktor penyebab
(160501)
- Mengenal reaksi serangan
nyeri (160502)
- Mengenali gejala nyeri
(1605009)
- Melaporkan nyeri terkontrol
(1605011)
Tingkat Nyeri (2021)
- Frekuensi nyeri (210203)
- Ekspresi akibat nyeri
(210206)
Keterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
11
Intervensi / NIC
Pain Management (140)
- Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, faktor-
faktor presipitasi
- Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
- Berikan informasi tentang nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
1. Distraksi merupakan metode
untuk menghilangkan nyeri dengan
cara mengalihkan perhatian pasien
pada hal-hal lain sehingga pasien
akan lupa terhadap nyeri yang
dialaminya.
2. Teknik nafas dalam
Mengajarkan kepada
pasienbagaimana cara melakukan
nafasdalam, nafas lambat (menahan
inspirasi secara maksimal) dan
bagaimanamenghembuskan
nafassecara perlahan.
- Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
- Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk

2 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama .......x24
dengan kontrol jam, diharapakan nyeri
nyeri yang berkurang dengan kriteria:
tidak adekuat Kontrol Nyeri(1605)
- Mengenal faktorpenyebab
(160501)
- Mengenal reaksi serangan
nyeri (160502)
- Mengenali gejala nyeri
(1605009)
- Melaporkan nyeri terkontrol
(1605011)
Tingkat Nyeri (2021)
- Frekuensi nyeri (210203)
- Ekspresi akibat nyeri
(210206)
Keterangan Penilaian NOC
12
mengurangi nyeri
Analgetik Administration (2210)
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
- Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
- Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
- Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi
Pain Management (140)
- Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, faktor-
faktor presipitasi
- Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
Ny.B terhadap ketidaknyamanan
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk menguragi nyeri (relaksasi,
distraksi)
- Perhatikan tipe dan sumber nyeri
- Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat atau tidur
 13

untuk memfasilitasi manajemen

1. tidak dilakukan
nyeri
samasekali
Analgetik Administration (2210)
2. jarang dilakukan
- Cek obat, dosis, frekuensi,
3. kadang dilakukan
pemberian analgesik
4. sering dilakukan
- Cek riwayat alergi obat
5. selalu dilakukan
- Pilih analgetik atau kombinasi
yang tepat apabila lebih satu
analgetik yang diresepkan
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
 14

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Ny.B. Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika.
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate
OfElsefer.
Herdman, T. H. dan S. Kamitsuru. 2018. NANDA International Nuring
Diagnoses: Definitions and Classification, 2018-2020. Edisi 11. Oxford:
Wiley Blackwell. 1. Igarss 2018.

Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochterman, dan C. M. Wagner. 2016.

Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6. Siangapore: Elsevier

Morhead, J & Swanson. 2016. Nursing Out Comes (NOC), Edition 5. United
States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press
Mubarok, W.I& Nurul C. 2007. Buku Ajar: Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :
EGC
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta
:EGC
Potter, P. A. dan A. G. Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses Dan Praktik. Jakarta: EGC.
Wijayakusuma, H. 2005. Atasi Kanker Dengan Tanaman Obat. Jakarta: Puspa
Swara.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
 15

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHANKEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :Verina Sari Rahmadiar

NIM :182311101057
Tempat : Ruang Anggrek Ruah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Pengkajian Jember

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

I.Identitas Pasien

Nama : Ny. B No. RM : 050814

Umur :55 tahun Pekerjaan : Petani

Jenis Kelamin :Perempuan Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Tanggal MRS : 3-9-2018

Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 4-9-2018

Alamat :Dusun Sumber Informasi : Ny.B, Keluarga dan

Sumberejo Rekam Medis
Umbulsari

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ca Mamae
 16

2. Keluhan Utama:
Ny.B mengatakan nyeri pada bagian perut kuadran 1 dextra dan nyeri
kadang-kadang timbul pada bagian dada seperti ditarik-tarik dengan skala
nyeri 4.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Sebelum dibawa ke rumah sakit Ny.B merasakan nyeri pada bagian perut
kuadran 1dextra, merasa mual saat makan sehingga saat dirumah tidak ada
makanan yang dapat dicerna, merasa lemas dan badan berwarna kuning.
KemudianNy.B di bawa ke IGD pada tanggal 3 September 2018 pukul 19.00
dengan diantar keluarga. Ny.B mengatakan bahwa badanya kuning sejak 5 hari
sebelum di bawa ke IGD dan nyeri yang dirasakan Ny.B sudah berlangsung lebih
dari satu hari. Pada tanggal 4 September Ny.B mengatakan masih nyeri dan mual
terutama saat makan, sehingga makanan dari rumah sakit tidak habis. Nyeri yang
dirasakan Ny.B rasanya seperti ditarik-tarik dengan skala nyeri 4. Nyeri tersebut
sering dirasakan pada bagian perut dan dada.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Saat masih muda, Ny.B pernah memeriksakan bagian mamae dextra
karena mengeluarkan cairan seperti nanah.
Pada tahun 2015 Ny.B memeriksakan benjolan yang terdapat pada
payudara sebelah kiri, dokter menyatakan Ny.B sakit Ca Mamae dan
melakukan operasi.
Pada tahun 2017 Ny.B kembali kerumah sakit karena terdapat benjolan
pada mamae sinistra, akhirnya dokter memutuskan untuk operasi dan
mengangkat payudara sebelah kiri.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Ny.B menggatakan tidak pernah alergi terhadap obat-obatan, makanan dan
plester.
c. Imunisasi:
Ny.B mengatakan lupa akan imunisasinya baik sekarang maupun dulu.
 17

d. Kebiasaan/pola hidup/life style

Ny.B sehari-hari bekerja sebagai petani, namun sejak sakit Ny.B tidak
diperbolehkan untuk bekerja yang terlalu berat. Waktunya lebih banyak
dihabiskan untuk bermain dengan cucunya.
e. Obat-obat yang digunakan:
Ny.B mengatakan sudah enam kali minum obat kemoterapi yang diperoleh
dari Rumah Sakit Baladhika Husada. Obat tersebut dikonsumsi setiap 22
hari sekali.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga Ny.B mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami sakit
yang sama seperti Ny.B, begitu juga saudara-saudaranya.
 18

Genogram

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Tinggal dalam 1 rumah

Menikah
 19

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Ny.Bselalu memeriksakan keluhan kesehatanya pada dokter di puskesmas
atau rumah sakit terdekat.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
a. Antopometry
Sebelum sakit: IMT= BB/TB=60/(1,55)2=24,9 (normal)
Saat sakit: IMT BB/TB = 45/(1,55) 2= 18,7 (underweight)
b. Biomedical sign :
Hb : 13,3 Trombosit : 215.000
SGOT : 61,7 SGPT : 63,6
Urea : 19,8 Kreatinin : 0,83
c. Clinical Sign :
Kulit kering, membran mukosa kering, rambut hitam bercampur putih dan
persebaran merata
d. Diet Pattern
Ny.B mengatakan tidak sedang menjalani diet. Ny.B makan 3x sehari pagi,
siang dan malam hari. Pada saat MRS, menu makanan Ny.B bubur bukan
nasi, Ny.B tetap mengusahakan untuk menghabiskan porsi makanan yang
disediakan rumah sakit meskipun masih sering mual saat makan. Ny.B
juga kadang-kadang mengkonsumsi buah seperti apel dan pir sebagai
cemilan.
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum Sakit Saat Sakit

Warna Kuning jernih Kecoklatan seperti teh
Frekuensi ± 3-5x sehari ± 3-5x sehari
Keluhan Tidak terdapat keluhan Tidak terdapat keluhan
Kemandirian Mandiri Mandiri
BAB Sebelum Sakit Saat Sakit
Warna Kuning Kecoklatan
 20

Frekuensi 1x sehari 1x sehari

Konsistensi Lembek dan berbentuk Lembek dan berbentuk
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Aktivitas sehari-hari Ny.Bbekerja sebagai petani namun sejak sakit Ny.B
sudah tidak diperbolehkan untuk bekerja yang terlalu berat oleh keluarga.Sehari-
harinya waktu Ny.B dihabiskan untuk keluarga dan bermain bersama cucunya.
Ny.B tidak menggunakan terapi oksigen, RR = 20x/menit.Fungsi kardiovaskuler
normal.

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur Jam 20.00 Jam 20.00
malam
Jam tidur siang Jam 12.00 Tidak menentu
Keadaan saat
Segar Terkadang pusing
bangun tidur
Sering terbangun di malam hari dan sukar
Keluhan Tidak ada untuk tidur kembali karena kurang nyaman
di rumah sakit dan lingkungan berisik

6. Pola kognitif &Perceptual

Fungsi dan keadaan indera semuanya normal, tidak terdapat gangguan dalam
hal mengingat sesuatu.
 21

7. Pola persepsi diri Gambaran diri :

a. Ideal diri :Ny.B mengatakan sudah menjadi ibu yang dapat merawat
anak-anaknya hingga sekarang memiliki satu orang cucu
b. Harga diri :Ny.B mengatakan bahwa beliau mempunyai kemampuan
yang baik dalam mengurus keluarga besarnya.
c. Peran Diri :Ny.B mengatakan sudah berhasil melaksanakan perannya
sebagai ibu dan nenek
d. Identitas Diri :Ny.B mengatakan bahwa sudah menjadi seseorang yang
hebat karena sudah mampu melewati tahap demi tahap
perkembangannya dengan baik.Ny.B tidak merasa minder dan hanya
bisa pasrah dengan keadaannya saat ini.
8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas
Ny.Bmempunyai dua orang anak dan satu orang cucu. Ny.Bmengalami
menepouse sejak usia 50 tahun. Suami Ny.B sudah meninggal satu tahun yang
lalu.
9. Pola peran & hubungan
Hubungan dengan keluarga dan orang sekitar rumahnya baik.Pengambil
keputusan dalam keluarga ini yaitu berada pada anak laki-laki Ny.B. Kedua
anaknya sangat memperhatikan kesehatan Ny.B jika Ny.B mengeluhkan sesuatu
mengenai kesehatannya.
10. Pola manajemen koping-stress
Ny.B mengatakan cukup terbuka pada keluarga jika mengalami permasalahan
dan sering berdiskusi bersama. Jika mengalami stres Ny.B menghilangkan dengan
cara bermain bersama cucunya.
11. Sistem nilai & keyakinan
Sebelum MRS Ny.B rajin beribadah dan mengikuti kegiatan keagamaan
dilingkungan tempat tinggalnya. Ny.B mengatakan tidak mampu sholat 5
waktuseperti biasanyasaat berada di Rumah Sakit,karena nyeri dan terpasang
selang infus. Ny.B hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya di atas tempat tidur.
 22

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Kesadaran compos mentis (GCS: E=4, V=5, M=6).
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/70 mm/Hg
- Nadi : 84 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 360C
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):
1. Kepala
Inspeksi: rambut berwarna hitam bercampur putih, rambut sedikit dan mudah
rontok, Ny.B tampak lesu dan menguap
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi: reaksi pupil kiri dan kanan ada, konjungtiva merah muda, tidak ada
sekret.
3. Telinga
Inspeksi: simetris, ada sedikit serumen di telinga kanan dan kiri
4. Hidung
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada peradangan mukosa,
tidak tampak cuping hidung
5. Mulut
Inspeksi: bentuk simetris, mukosa bibir kering, tidak sianosis, gigibeberapa
sudah ada yang tanggal
6. Leher
Inspeksi : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
7. Dada:
7.1 Jantung:
Inspeksi: dada simetris, ictus cordis tidak terlihat, terdapat benjolan
merah kehitaman di dada, tidak terdapat payudara disebelah kiri.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada benjolan
Perkusi: suara jantung sonor
 23

Auskultasi: bunyi jantung s1 s2 reguler, tidak terdapat suara jantung

tambahan.
7.2 Paru:
Inspeksi: pengembangan dada teratur, RR 20x permenit, terdapat
benjolan berwarna merah kehitaman.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris, tidak terdapat
nyeri tekan
Perkusi: suara paru sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: bunyi vesikuler
Payudara dan Ketiak:Mamae hanya terdapat pada bagian dextra
saja, mamae sinistratelah dilakukan masektomi pada tahun 2017 dan
terdapat luka kering pasca masektomi pada mamae sinistra yaitu
horizontal sepanjang ±10cm dan tidak terdapat nyeri tekan, puting susu
sebelah kanan normal. Tidak terdapat lesi pada ketiak.
8. Abdomen
Inspeksi : simetris, kulit lembab, berwarna coklat
Auskultasi: peristaltik 5x/menit, tidak ada asites
Perkusi : tidak ada suara timpani, tidak ada asites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites, tidak ada ketegangan otot
9. Urogenital
Tidak tampak terpasang kateter, tidak terdapat kelainan pada vagina, tidak
terdapat lesi.
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas :Tidak ada peradangan sendi, bentuk simetris, kekuatan otot
5-5 terpasang infus.
Ekstremitas bawah: Tidak ada peradangan sendi, tidak ada deformitas,
bentuk simetris, kekuatan otot 5-5.
11. Kulit dan kuku
Kulit: Kulit kering, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, turgor kulit 3
detik.
 24

Kuku :Warna kuku tidak pucat, CRT < 2detik, kulit disekitar jari dan kuku
kaki&tangan berwarna biru kehitaman.
12. Keadaan local
Benjolan di dada,benjolandengan diameterkurang lebih 5 cm berwarna merah
kebiruan.
V. Terapi
1. Infus NaCl 0,90% 500 ml/ 8 jam
2. Injeksi ondansentron 3x4 mg/2mL
3. Drip Neurobion 1x5000 mg
4. Injeksi ranitidin 2x50 mg/2mL
5. Injeksi antrain 3x 1000 mg/2mL
6. Sucralfat syrup 3x1 sendok teh
7. Per oral: Curcuma 3x1 tablet

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap, LFT, RFT, BSS, USG
Hasil
Nilai normal
Jenis (Tanggal/Jam)
No
pemeriksaan 4-9-2018 pukul
Nilai Satuan
00.45
1. Hb 11,4-15,1 gr/dl 13,3
2. Leukosit 4000-11000 ul 6.460
3. Diff 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2- % -/-/-/84/10/6
4. PCV 6 ul 38,8
5. Trombosit 40-47 ul 215000
6. Eritrosit 150000-450000 fl 4,11
7. MCV P: 4,0-4,0 gr/dl 95,0
8. MCH 80-100 gr/dl 32,5
9. MCHC 26-36 % 34,3
10. RDW 32-37 ul 16,5
11. SGOT 12-15 ul 61,7
12. SGPT 0-37 mg/dl 63,6
13. Urea 0-42 mg/dl 19,8
14. Creatinin 10-50 mg/dl 0,83
15. BSS 0,7-1,2 124,2
70-140
 25

Pemeriksaan Radiologi
Hasil USG: Obstruksi saluran bilier sampai di distal CBD dengan tip of point lesi
amorf di distal CBD: 1. Keradangan 2. Cholangiocarsinoma
Hydrops GB dengan sludge dan kecurigaan cholecytitis
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Pemeriksaaan darah lengkap

Jember, 04 September 2018

Pengambil Data,

(Verina Sari Rahmadiar)

NIM. 182311101058
 26

B. PROBLEM LIST
NO HARI/TANGGA DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH PARAF &
L/JAM NAMA

1. Selasa, 4 DS : Kerusakan sel Nyeri akut

September 2018/ Ny.B mengatakan nyeri pada bagian
11.20 wib Verina
perut, dengan skala nyeri 4 (0-10), Pelepasan mediator nyeri
nyeri seperti ditarik-tarik, timbulnya
nyeri tidak menentu Merangsang nosiseptor
DO :
I : Terlihat benjolan di dada Ny.B Medulla spinalis
dengan diameter kurang lebih 5 cm
berwarna merah kehitaman. Sistem aktivasi aptikular
Terdapat luka kering pasca masektomi
dengan panjang kurang lebih 10cm Hipotalamus dan sistem limbic
P : Terasa benjolan sedikit keras di
dada Ny.B,tidak terdapat nyeri tekan Presepsi nyeri
TD: 130/70 mmHg N: 84 x/menit
RR: 20x/menit Suhu: 37,60C Nyeri akut
 27

2. Selasa/04Septem DS :. Ca. Mamae Kesiapan

ber 2018/ 11.35 meningkatkan
wib Ny.B mengatakan berusaha nutrisi Verina
menghabiskan porsi makannya sedikit Mual
demi sedikit meskipun terasa mual dan
nyeri dibagian perut kuadran 1 dextra,
nafsu makan menurun. Penurunan nafsu makan
DO :

1. Antropometrik: Penurunan intake peroral

BB sebelum sakit = 60 kg
IMT = 24,9 kg/m2 (normal)
BB saat sakit = 45 kg Kesiapan meningkatkan nutrisi
2
IMT = 18,7 kg/m (underweight)
2. Clinical sign
Ny.B tampak lemah
Tampak kulit kering
Bibir kering
Tampak lidah kotor
3. Selasa/4 DS : Ny.B mengatakan tidak dapat Faktor Lingkungan Gangguan
September 2018/ tidur karena kurang nyaman di rumah Pola Tidur
12.00 sakit dan lingkungan berisik Lingkugan yang tidak kondusif Verina
DO : Ny.B menguap Tidak dapat tidur dengan kualitas baik
Wajah Ny.B terlihat lesu
 28

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera biologis.
2. Kesiapan meningkatkan nutrisi berhubungan dengan penurunan intake peroral.
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan faktor lingkungan.
 29

D. PERENCANAAN/ NURSING CARE PLAN

PARAF
HARI/TANGGAL/
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC &
JAM
NAMA

1. Rabu/5September Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
2018/ 19.00 adanya agen cedera biologis keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Kaji lokasi nyeri,
kualitas nyeri Ny.B berkurang karakteristik nyeri, kualitas
Verina
dengan kriteria hasil : dan tingkat nyeri
NOC 1605 2. Ajarkan teknik
1. Ny.B mampu mengenali nonfarmakologi : teknik
timbulnya nyeri nafas dalam ketika sebelum
2. Mampu mengenali gejala atau saat terasa nyeri
nyeri yang terkait 3. Observasi tanda-tanda vital
3. Ny.B melaporkan gejala Ny.B
nyeri yang tidak terkontrol 4. Kolaborasi farmakoterapi
kepada petugas kesehatan 5. Jelaskan pada Ny.B faktor-
4. Dapat mengurangi faktor yang dapat
kegelisahan Ny.B memperbaiki atau
menambah rasa nyeri
2. Rabu/ 5September Kesiapan meningkatkan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Monitor nutrisi
2018/ 19.00 berhubungan dengan penurunan keperawatan selama 3x24 jam 1. Beri motivasi untuk
intake peroral. diharapkan Ny.B: merubah kebiasaan Verina
makanya
 30

1. Ny.B mampu 2. Monitor adanya mual

mengidentifikasi peyebab muntah
penurunan berat badan yang 3. Kolaborasi farmakoterapi
dialami untuk mengurangi mual dan
2. Ny.B mampu meningkatkan muntah sebelum makan
nafsu makan 4. Ajarkan Ny.B untuk makan
3. Makan makanan bernutrisi sedikit-sedikit tapi sering
3. Rabu/5 September Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan ManajemenLingkungan
2018/2018 berhubungan dengan faktor keperawatan selama 2x24 jam 1. Berikan tempat tidur dan
lingkungan diharapkan Ny.B dengan lingkungan yang bersih dan
gangguan pola tidur dapat nyaman
2. Berikan posisi tidur yang Verina
teratasi dengan kriteria hasil :
membuat Ny.B nyaman
1. Status kenyamanan: 3. Batasi pengunjung
lingkungan Peningkatan Tidur
a. Lingkungan yang nyaman
4. Monitor pola tidur Ny.B
untuk tidur
5. Identifikasi penyebab
b. Pencahayaan ruangan
gangguan tidur Ny.B
c. Privasi Ny.B
6. Jelaskan pentingnya pola
d. Dibutuhkan adaptasi
tidur yang adekuat selama
lingkungan
menjalani pengobatan
e. Kontrol kebisingan
7. Kolaborasi farmakoterapi
 31

E. CATATAN KEPERAWATAN/ NURSING NOTE

PARAF
NO DX
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF &
KEP
NAMA
1 1 Kamis/ 6
September 2018
1. Mengkaji kualitas nyeri Ny.B, lokasi, 1. Ny.B mengatakan nyeri pada dada dan
11.45 perut dengan skala 4 (0-10)
derajat, frekuensi, durasi, dengan
menggunakan skala PQRST Verina
2. Ny.B mengatakan nyeri sudah mulai
2. Memberikan injeksi ondansentron 3x4
12.00 berkurang ketika tidak makan
mg/2mL, ranitidin 2x50 mg/2mL, infus
12.10 3. Ny.B mengatakan nyeri berkurang
NaCl 500 ml/ 8 jam
ketika melakukan teknik nafas dalam
12.30 3. Mengajarkan Ny.B untuk melakukan tetapi muncul lagi
teknik nafas dalam ketika merasakan nyeri
4. Ny.B mengatakan merasa lebih tenang
4. Melatih dan menganjurkan Ny.B untuk
12.35 melakukan teknik nafas dalam secara
5. Ny.B tampak kooperatif dalam proses
mandiri ketika merasakan nyeri pengukuran TTV
5. Melakukan observasi tanda-tanda vital
6. Ny.B tampak kooperatif dan menyimak
pada Ny.B penjelasan perawat
6. Menjelaskan pada Ny.B faktor-faktor
yang dapat memperbaiki atau menambah
rasa nyeri
 32

2 1 Jum’at/7
September 2018/ 1. Mengkaji kualitas nyeri Ny.B, lokasi, 1. Ny.B mengatakan nyeri berkurang
dengan skala 3 (0-10)
14.35 derajat, frekuensi, durasi, dengan
Verina
menggunakan skala PQRST
2. Ny.B mengatakan nyeri sudah mulai
17.00 2. Memberikan injeksi ondansentron 3x4
berkurang ketika tidak makan
mg/2mL, ranitidin 2x50 mg/2mL, infus
17.20
NaCl 500ml/ 8 jam
3. Ny.B mengatakan nyeri berkurang
3. Melatih Ny.B untuk melakukan teknik
17.25 ketika melakukan teknik nafas dalam
nafas dalam secara mandiri ketika
tetapi muncul lagi
merasakan nyeri
4. Melakukan observasi tanda-tanda vital
4. Ny.B tampak kooperatif dalam proses
pada Ny.B pengukuran TTV
3 1 Sabtu/ 8 1. Mengkaji kualitas nyeri Ny.B, lokasi, 1. Ny.B mengatakan sudah tidak nyeri
September 2018/ derajat, frekuensi, durasi, dengan
menggunakan skala PQRST
2. Ny.B mengatakan nyeri sudah mulai
2. Memberikan injeksi ondansenton 3x4
berkurang ketika tidak makan
mg/2mL, ranitidin 2x50 mg/2mL, infus NaCl
500ml/ 8 jam
3. Ny.B mengatakan nyeri berkurang
3. Melatih Ny.B untuk melakukan teknik ketika melakukan teknik nafas dalam
tetapi muncul lagi
nafas dalam secara mandiri ketika merasakan
nyeri
 33

4. Melakukan observasi tanda-tanda vital 4. Ny.B tampak kooperatif dalam proses

pengukuran TTV
pada Ny.B
4. 2 Kamis/6
September 2018
11.45 1. Menganjurkan pola makan sedikit- 1. Ny.B mengatakan belum menghabiskan
Verina
sedikit tapi sering makanan yang disediakan rumah sakit
2. Memonitor adanya mual muntah 2. Ny.B mengatakan telah mengkonsumsi
12.10
3. Memberi motivasi untuk merubah buah apel 2 iris untuk menghilangkan
12.30 kebiasaan makanya rasa mual
3. Ny.B tampak kooperatif dan merasa
lebih tenang
5. 2 Jum’at/ 7
September 2018
18.20 1. Menganjurkan pola makan sedikit-sedikit 1. Ny.B mengatakan menghabiskan sedikit Verina
tapi sering demi sedikit makanan yang disediakan
rumah sakit
18.35 2. Memonitor adanya mual muntah
2. Ny.B mengatakan mual berkurang tapi
3. Memberi motivasi untuk merubah kadang muncul
kebiasaan makanya 3. Ny.B tampak kooperatif dan merasa
lebih tenang
 34

6. 2 Sabtu/ 8
September 2018
19.00 1. Menganjurkan pola makan sedikit-sedikit 1. Ny.B mengatakan menghabiskan sedikit
tapi sering demi sedikit makanan yang disediakan
rumah sakit
2. Memonitor adanya mual muntah
3. Memberi motivasi untuk merubah 2. Ny.B mengatakan sudah tidak mual

kebiasaan makanya
7. 3 Jum’at/ 7
September 2018
18.40 1. Memberikan posisi yang nyaman untuk 1. Ny.B mengatakan lebih nyaman
Ny.B sebelum tidur
2. Memberikan pencahayaan yang redup 2. Ny.B mengatakan masih suka terbangun
19.00 pada saat tidur di malam hari
3. Meganjurkan Ny.B untuk tidur pada 3. Keluarga Ny.B masih terdapat di
waktunya lingkungan sekitar Ny.B
4. Membatasi pengunjung ketika Ny.B tidur 4. Ny.B mengatakan lebih enakan setelah
5. Membantu Ny.B menghilangkan stress nafas dalam
sebelum tidur dengan cara nafas dalam 5. Ny.B mengatakan lebih bersih tempat
6. Membersihkan tempat tidur sebelum tidur tidurnya
7. Monitor pola tidur Ny.B
 35

8. 3 Sabtu/ 8 1. Memberikan posisi yang nyaman untuk 1. Ny.B mengatakan dapat tidur dengan
Ny.B sebelum tidur
September 2018 nyaman
2. Memberikan pencahayaan yang redup
pada saat tidur 2. Ny.B mengatakan lebih enakan setelah
3. Meganjurkan Ny.B untuk tidur pada
nafas dalam
waktunya
4. Membatasi pengunjung ketika Ny.B tidur 3. Ny.B mengatakan lebih bersih tempat
5. Membantu Ny.B menghilangkan stress
sebelum tidur dengan cara nafas dalam tidurnya
6. Membersihkan tempat tidur sebelum
tidur
7. Monitor pola tidur Ny.B

F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRES NOTE

NO DX PARAF &
NO HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI SUMATIF (SOAP)
KEP NAMA
1. Kamis, 6 September 1 S :Ny.B mengatakan nyeri pada dada dan perut. Mampu mengenali gejala nyeri
2018/ 17.00 yang terkait. Ny.B mengatakan sedikit lebih tenang saat melakukan teknik nafas
dalam ketika nyeri. Ny.B mengatakan skala nyeri 4 dan rasanya seperti ditarik- Verina
tarik, nyeri muncul kadang-kadang dan saat makan
O :Ny.B tampak masih merasa nyeri saat makan. Makanan dari rumah sakit tidak
habis. Tampak benjolan pada bagian dada.
TD : 100/70 mmHg
Nadi :88 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 36,oC
 36

A : penurunan kualitas nyeri pada Ny.B belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi nomor:

1. Kaji kualitas nyeri Ny.B, lokasi, derajat, frekuensi, durasi, dengan

menggunakan skala PQRST
2. Berikan injeksi ondansentron, ranitidin, infus NaCl 500ml/ 8 jam
3. Latih dan menganjurkan Ny.B untuk melakukan teknik nafas dalam secara
mandiri ketika merasakan nyeri
4. Observasi tanda-tanda vital pada Ny.B
2. Kamis/6September 2 S: Ny.B mengatakan mual saat makan, Ny.B mengatakan makan sedikit demi
sedikit.
2018/17.00
O: Tampak habis makan ½ porsi di piring.
A: intervensi masalah kesiapan meningkatkan nutrisi tubuh belum tercapai. Verina
P: lanjutkan intervensi nomor:
1. Anjurkan pola makan sedikit-sedikit tapi sering
2. Monitor adanya mual muntah
3. Beri motivasi untuk merubah kebiasaan makanya
3. Jum’at/ 8 September 1 S : Ny.B mengatakan nyeri berkurang
2018/21.00 Ny.B mengatakan sedikit lebih tenang saat melakukan teknik nafas dalam ketika Verina

nyeri. Skala nyeri 2 (0-10), seperti ditarik-tarik pada bagian perut kuadran 1
dextra. Nyeri kadang-kadang muncul dan saat makan
O :Ny.B tampak masih merasa nyeri saat makan. Terdapat benjolan pada bagian
dada, terdapat bekas masektomi pada mamae sinistra
TD : 120/80 mmHg
 37

Nadi :90 x/menit

RR : 18 x/menit
Suhu : 36,oC
A : penurunan kualitas nyeri pada Ny.B belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi nomor:
1. Kaji kualitas nyeri Ny.B, lokasi, derajat, frekuensi, durasi, dengan
menggunakan skala PQRST
2. Berikan injeksi ondansentron 3x4 mg/2mL, ranitidin 2x50 mg/2mL, infus
NaCl 500ml/ 8 jam
3. Latih dan menganjurkan Ny.B untuk melakukan teknik nafas dalam secara
mandiri ketika merasakan nyeri
4. Observasi tanda-tanda vital pada Ny.B
4. Jum’at/ 7 September 2 S: Ny.B mengatakan rasa mual berkurang
2018/21.00 O: Tampak habis makan ½ porsi di piring.
A: intervensi masalah kesiapan meningkatkan nutrisi tubuh teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi nomor:
1. Anjurkan pola makan sedikit-sedikit tapi sering
2. Monitor adanya mual muntah
3. Beri motivasi untuk merubah kebiasaan makanya
5. Jum’at/ 7 September 3 S : Ny.B mengatakan dapat tidur nyenyak , tapi masih beberapa kali terbangun
2018/21.00 O: Ny.B tampak lebih segar
 38

A: intervensi masalah gangguan pola tidurteratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi nomor:
1. Berikan posisi yang nyaman untuk Ny.B sebelum tidur
2. Berikan pencahayaan yang redup pada saat tidur
3. Anjurkan Ny.B untuk tidur pada waktunya
4. Batasi pengunjung ketika Ny.B tidur
5. Bantu Ny.B menghilangkan stress sebelum tidur dengan cara nafas dalam
6. Bersihkan tempat tidur sebelum tidur
7. Monitor pola tidur Ny.B
6. Sabtu/ 8 September 1 S : Ny.B mengatakan skala nyeri 3 (0-10) di bagian perut kuadran 1 dextra,
2018/22.30 seperti ditarik-tarik
O :Ny.B tampak lebih tenang. Terdapat benjolan pada bagian dada
TD : 120/80 mmHg
Nadi :100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,oC
A : penurunan kualitas nyeri pada Ny.Bteratasi
P : Hentikan intervensi

7 Sabtu/ 8 September 2 S: Ny.B mengatakan porsi makanya bisa habis secara perlahan
2018/22.30 O: Tampak habis porsi makan di piring.
A: intervensi masalah kesiapan meningkatkan nutrisi tubuh teratasi;
 39

P : Hentikan intervensi
8. Sabtu/ 8 September 3 S : Ny.B mengatakan dapat tidur nyenyak
2018/22.30 O: Ny.B tampak lebih segar
A: intervensi masalah gangguan pola tidurteratasi.
P: Hentikan intervensi