ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY.

Y DENGAN DISPEPSIA
DI RUANGAN IGD RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
PROVINSI MALUKU

Disusun Oleh :

MARIA MAKDALENA MANGAR

NIM : P. 1911144

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHETAN PASAPUA AMBON

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SULI
2023
 LEMBARAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.M DENGAN FRAKTUR

DI RUANGAN VIP RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
PROVINSI MALUKU

Asuhan Keperawatan Medikal bedah

Ambon 05 Mei 2023

Menyetujui dan mengesahkan

Mengetahui Mengetahui

CI Institusi CI Lahan Praktek

Sakina Makatita S.Kep.,Ns.,M.Epid Hapip Pesilette,S.Kep.,Ns

NIDN. 1218129101 NIP : 1979061519993031002

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan

Stikes Pasapua Ambon

Haryanti Fajar,s.Kep,Ns.,M.Kes

NIDN. 1225079001

ii
 KATA PENGATAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
karunia-Nya, sehingga mulai dari kegiatan praktek keperawatan medical
bedah ( KMB) sampai dengan penyusunan laporan semuanya dapat berjalan
dengan baik dan tepat waktu tanpa adanya hambatan.

Kegiatan praktik Keperawatan Medical Bedah ( KMB) merupakan

suatu rangkaian tugas dalam perkuliahan yang wajib bagi semua mahasiswa
yang akan menempuh pendidikan S1 Keperawatan untuk dilaksanakan.
Bentuk praktik ini merupakan bekal ilmu bagi setiap mahasiswa dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat suatu ketika bekerja di
lapangan. Keperawtan Medikal Bedah ini merupakan suatu pengalaman
belajar yang terarah dan terpadu kepada mahasiswa agar tidak hanya
mengaplikasikan ilmunya di puskesmas, RS melainkan juga di masyarakat.

Namun tidak terlepas dari hal itu, sebagai mahasiswa praktik kami di
tuntut pula untuk melaporkan segala bentuk kegiatan dilapangan secara baik
dan benar. Oleh karena itu, laporan individu ini disusun sebagai bukti dalam
mempertanggung jawabkan kegiatan KMB dilapangan maupun untuk
memenuhi tugas perkuliahan.

Sementara terlaksananya laporan ini tentunya tidak terlepas dari

dukungan berbagai pihak. Sehingga pada kesempatan ini, saya tidak lupa
mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada:

iii
1. Swastika Santila Rudani Ake, selaku Ketua Yayasan Bangun
Persada Ambon yang telah mensuport mahasiswa dalam tugas
dan tanggung jawab.
2. Dewi Arwini Bugis, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Ketua Stikes
Pasapua Ambon yang selalu memberikan arahan dan motivasi
bagi penulis.
3. Harianti Fajar, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Ketua Program Studi
Ilmu Keperawatan Stikes Pasapua Ambon yang telah membimbing
penulis beserta rekan-rekan mahasiswa di lahan rumah sakit.
4. Sakina Makatita S.Kep., Ns., M.Epid selaku pembimbing
penyusunan Laporan Keperawatn Medikal Bedah yang senantiasa
meluangkan waktu,tenaga dan pikiran dalam memberikan
bimbingan dan mengarahkan penulis dalam menyusun Laporan
Individu ini.
5. Seluruh staf, kepala ruangan, pembimbing askep RSKD provinsi
malaku yang telah membimbing penulis dalam penyusunan
laporan keperawatan medical bedah.
6. Seluruh staf Dosen Stikes Pasapua Ambon yang telah banyak
memberikan nasehat dan bimbingan selama penulis mengikuti
pendidikan di Stikes Pasapua Ambon
Akhirnya saya mengharapkan semoga Praktik Kerja Lapangan ini
dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin

Ambon, 08 Mei 2023

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

COVER DEPAN .......................................................................................... i

LEMBARAN PENGESAHAN .....................................................................ii

KATA PENGATAR ...................................................................................iii

DAFTAR ISI ................................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN ..............................................................................1

A. LATAR BELAKANG.........................................................................1
B. TUJUAN............................................................................................2
1. TUJUAN UMUM..........................................................................2
2. TUJUAN KHUSUS......................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORITIS......................................................................3
A. KONSEP TEORITIS MEDIS.............................................................3
1. DEFENISI....................................................................................3
2. ETIOLOGI....................................................................................3
3. KLASIFIKASI...............................................................................4
4. MANIFESTASI KLINIS................................................................6
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG...................................................6
6. PENATALAKSANAAN...............................................................7
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN...............................................8
1. PENGKAJIAN..............................................................................8
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN....................................................8
3. INTERVENSI KEPERAWATAN .................................................9
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN..........................................10
5. EVALUASI KEPERAWATAN...................................................12
BAB III PENGKAJIAN KEPERAWATAN................................................13

v
 1. IDENTITAS PASIEN.......................................................................13
2. DATA MEDIK..................................................................................13
3. KEADAAN UMUM..........................................................................14
4. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN.............................................15
5. ANALISA DATA..............................................................................24
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN........................................................24
7. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN........................................24
8. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI................................................28
BAB IV PENUTUP.....................................................................................30
A. KESIMPILAN .................................................................................30
B. SARAN............................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA

vi
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut profil data kesehatan Indonesia tahun 2011 yang
diterbitkan DepKes RI pada tahun 2012, dispepsia termasuk dalam 10
besar penyakit rawat inap di Rumah Sakit tahun 2010. Pada urutan ke-
5 dengan angka kejadian kasussebesar 9594 kasus pada pria dan
15122 kasus pada wanita. Sedangkan untuk 10 besar penyakit rawat
jalan di Rumah Sakit tahun 2010, dispepsia berada pada urutan ke-6
dengan angka kejadian kasus sebesar 34981 kasus pada pria dan
53618 kasus pada wanita. Jumlah kasus baru sebesar 88599 kasus.
(DepKes RI, 2012) Dispepsia merupakan salah satu gangguan yang
diderita oleh hampir seperempat populasi umum dinegara industri dan
merupakan salah satu alasan orang melakukan konsultasi ke dokter.
Dispepsia berasal daribahasa yunani yaitu duis bad (buruk) dan
peptin (pencernaan). Dispepsia merupakan istilah yang digunkan
untuk suatu sindrom atau kumpulan gejala / keluhan yang terdiri dari
rasa nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati, kembung, mual, muntah,
sendawa, rasa cepat kenyang, perut terasa cepat penuh / begah.
Secara garis besar, penyebab sindrom dispepsia ini dibagi menjadi 2
kelompok, yaitu kelompok penyakit organik seperti (tukak peptik,
gastritis, batu kandung empedu dan lain-lain ) dan kelompok dimana
sarana penunjang diagnostik yang konvensional atau baku (radiologi,
endoskopi, laboratorium) tidak dapat memperlihatkan adanya
gannguan patologis struktural atau biokimiawi, disebut gangguan
fungsional.
Dispepsia fungsional dibagi menjadi 2 kelompok, yakni
postprandial distress syndrome dan epigastric pain syndrome.Pasien

1
 2

yang mengalami penyakit dispepsia sering disertai dengan rasa

nyeri atau rasa tidak nyaman dibagian perut. Nyeri merupakan bentuk
ketidaknyamanan yang dapat dialami oleh setiap orang. Rasa nyeri
dapat menjadi peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat
aktual maupun potensian. Namun, nyeri bersifat subjektif dan sangat
idividual. Respons seseorang terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor
jenis kelamin, usia, budaya, dan lain sebagainya.
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien
Dengan Gangguan Sistem Pencernaan: Dispepsia di Rumah Sakit
Khusus Daerah Provinsi Maluku.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada
pasien Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia
b. Mahasiswa Mampu melakukan perumusan diagnosa
keperawatan pada pasien Dengan Gangguan Sistem
Pencernaan: Dispepsia
c. Mahasiswa Mampu melakukan intervensi keperawatan pada
pasien Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia
d. Mahasiswa Mampu melakukan implementasi keperawatan pada
pasien Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia
e. Mahasiswa Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada
pasien Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia.
 BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Dispepsia

1. Pengertian
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri
dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau
mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik
berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam
lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III,
2000 hal : 488).
Batasandispepsia terbagi atas dua yaitu:
a. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik
sebagai penyebabnya
b. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau
dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.
2. Etiologi
a. Perubahan pola makan
b. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan
dalam waktu yang lama
c. Alkohol dan nikotin rokok
d. Stres
e. Tumor atau kanker saluran pencernaan

3
 4

3. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak
jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi
kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga
lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan
erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding
lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan
produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam
pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata
membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik
makanan maupun cairan.
 5

Dyspepsia

Dyspepsia organic Dyspepsia fungsional

Stress Kopi dan alkohol

Respon mukosa
lambung
Perangsangan saraf
simpatis NV ( NERVUS
VAGUS)
Eksfiliasi
( pengelupasan
Vasodilitasi mukosa
gaster

Ansietas
Peningkatan
HCK kontak
produkdi HCL DI
dengan mukosa
LAMBUNG
Ketidak gaster Perubahan pada
seimbangan kesehatan
nutrisi
kurang dari Mual
kebutuhan Nyeri Deficit pengetahuan

Muntah

Nyeri epegastrium b.d

iritasi pada mukosa
Kekurangan volume cairan
lambung
 6

4. Tanda dan Gejala

a. Nyeri perut (abdominal discomfort)
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Perut kembung
g. Rasa panas di dada dan perut
h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

5. Penatalaksanaan Medik
a. Penatalaksanaan non farmakologis
1) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam
lambung
2) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang
peda, obat-obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stress
3) Atur pola makan
b. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang
memuaskan terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal
ini dapat dimengerti karena pross patofisiologinya pun masih
belum jelas. Dilaporkanbahwa sampai 70 % kasus DF reponsif
terhadap placebo.Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid
(menetralkan asam lambung) golongan antikolinergik
(menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik
(mencegah terjadinya muntah).
.
 7

6. Test Diagnostik
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang
sama, seperti halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena
dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan penyakit
disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk
memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa :
laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain
a. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya
seperti: pankreatitis kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada
dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas
normal.
b. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu
penyakit di saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan
pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas,
dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
c. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional,
gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
d. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin
faatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu
penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping,
dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang berat
pun dapat dimanfaatkan
e. Waktu Pengosongan Lambung
 8

Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak.

Pada dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung
pada 30 –40 % kasus.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Anamnesa meliputi :
a. Identitas Pasien
1) Nama
2) Usia
3) Jenis kelamin
4) Jenis pekerjaan
5) Alamat
6) Suku/bangsa
7) Agama
8) Tingkat pendidikan
9) Riwayat sakit dan kesehatan
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit saat ini
c) Riwayat penyakit dahulu
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan
respon actual atau resiko klien terhadap masalah kesehatan, yang
perawat mempunyai izin dan berkomponten untuk mengatasinya
(Potter 2005). Secara teori diagnosa keperawatan yang mungkin
timbul padan kasus diapepsia adalah :
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak
enak setelah makan,
 9

c. anoreksia.Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit

berhubungan dengan adanya mual, muntah
d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status
kesehatannya
e. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses
penyakit.
Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan dengan kasus
dispesia pada pasien didapatkan diagnosa keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
iritasimukosa lambung
3. Perencanaan Keperawatan
Dalam teori intervensi dituliskan sesuai dengan rencana dan
criteria hasil berdasarkan Nursing Interv ension Clasification (NIC)
dan Nursing Outcome Clasification (NOC). Intervensi keperawatan
disesuaikan dengan kondisi klien dan fasilitas yang ada, sehingga
rencana tindakan dapat diselesaikan dengan spesik, mearsure,
archievable, rasional and time (SMART) selanjutnya akan diuraikan
rencana keperawatan dari diagnosa yang ditegakkan (NANDA,
2009).
Menurut Muttaqin (2011) rencana tindakan keperawatan untuk
mengatasinyeri dengan tujuan dan criteria hasil setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 8 jam nyeri berkurang/ hilang atau
teratasi dengan criteria hasil pasien melaporkan nyeri berkurang,
skala nyeri 1-2 dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan
atau menurunkan nyeri, pasien tidak gelisah. Intervensi yang
dilakukan meliputi observasi, perencanaan keperawatan,
edukasi,kolaborasi.Pada kasus pasien penulis melakukan rencana
tindakan keperawatan selama 3x 24 jam karena nyeri tidak dapat
diatasi dalam waktu singkat dan perlu penanganan terlebih dahulu.
 10

Intervensi yang direncanakan oleh penulis antara lain kaji tingkat

nyeri, observasi TTV tiap 24 jam, beri istiraha dengan posisi semi
fowler, anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat
meningkatkan kerja asam lambung, diskusikan dan ajarkan tehnik
relaksasi dan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat.
Menurut Muttaqin (2005) atur posisi semifowler dapat
mengurangi nyeri dengan rasional mengurangi regangan rongga
abdomen yang membantu mengurangi nyeri. Pada kasus Pasien
penulis memberikan tindakan keperawatan posisi yang nyaman
(posisi semi fowler) dengan rasional agar pasien rileks dan
membantu mengurangi rasa nyeri.Dalam perencanaan tidak
terdapat kesenjangan antara teori dan kasus dalam
memprioritaskan masalah, merumuskan masalah, merumuskan
tujuan ,criteria hasil serta tindakan.
Penulis berusaha memprioritaskan berdasarkan kebutuhan
menurut Maslow yaitu mulai dari kebutuhan paling mendasar yaitu
kebutuhan fisologis, rasa aman dan nyaman, dicintai dan
mencintai, dihargai,serta aktualisasi diri. Faktor pendukung
terdapat kerjasama yang baik dalam perencanaan antara
mahasiswa dan perawat ruangan.
Faktor penghambat dalam menetapkan rencana asuhan
keperawatan karena kurang pahamnya penulis dalam membuat
rencana tindakan dalam kasus ini.
4. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi yang merupakan komponen dari proses
keperawatan,adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan di perlukan untuk mencapai tindakan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan
(Potter dan Perry 2005)
 11

Implementasi keperawatan mengacu pada rencana yang telah

ditetapkan dalam teori. Namun penulis tidak dapat melaksanakan
semua rencana yang ada dalam teori tapi dapat melaksanakan
semua rencana sesuai dengan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan kasus dipepsia diruang observasi IGD Rumah Sakit
Khusus Daerah Provinsi Maluku
Dalam rencana tindakan semua dilaksanakan oleh penulis,
dikarenakan penulis sepenuhnya 8 jam merawat klien. Untuk
membantu melengkapi tindakan keperawatan maka penulis melihat
tindakan yang dilakukan perawat ruangan,penulis melihat dan
membaca dibuku laporan tindakan yang ditulis oleh perawat yang
sedang dinas.
Tindakan keperawatan dilakukan sesuai waktu yang telah
ditetapkan yaitu 8 jam, secara umum semua rencana tindakan
yang telah disusun dapat dilaksanakan penulis, seperti
mengobservasi tanda – tanda vital, mengkaji skala nyeri,
memberikan istirahat dengan posisi semifowler, menganjurkan
klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam
lambung, mendiskusikan dan mengajarkan tehnik
relaksasi,memberikan terapy infuse RL 20 + drip neurobion 1ampul
28 tetes/menit dan melakukan kerjasama dengan tim medis lain
dalam pemberian obat -obatan. Faktor pendukung dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan adalah klien cukup koopertif
dan kerjasama yang baik antar penulis dengan perawat
ruangan,sedangkan faktor penghambat yangpenulis temukan
adalah kurangnya alat- alat kesehatan sehingga penulis mengalami
kesulitan dalam mengaplikasikan tindakan sesuai dengan teori.
 12

Solusi yang penulis lakukan untuk mengatasi masalah ini

adalah penulis tetap menggunakan alat – alat medis yang tersedia
tetapi tetap mempertahankan prinsip sesuai teori.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses keperawatan mengukur respon klien
terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah
pencapaian tujuan (Carnevari& Thomas,1993;dikutip dari Potter,
2005).Evaluasi pada Pasien dilakukan dengan metode SOAP pada
evaluasi 4 jam pertama penulis belum mampu mengatasi masalah
keperawatan nyeri berhubungan dengan peradangan epigastrium,
Kemudian penulis melanjtukan pada 2 jam berikutnya maslah
nyeri berhubungan dengan peradangan epigastrium dapat teratasi
pada waktu observasi 7 jam dengan skala nyeri ringan (2) dan
pasien pulang.
 BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruangan : IGD
Tgl. Pengkajian : 08 MEI 2023
Kamar : R. TINDAKAN
WaktuPengkajian : 10.00 WIB
Auto Anamnese :

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : NY . Y
Tempat / tanggal lahir ( umur ) : 37 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : kawin
Jumlah anak : 1
Agama/ suku :Kristen protestan
Warga negara :Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan :s1
Pekerjaan : Pns
Alamat :Lata

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. J
Alamat : Latta
Hubungan dengan klien : Suami

II. DATA MEDIK

a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medic :
 Saat masuk : Gastritis
 Saat pengkajian : Gastritis

13
 14

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Klien tampak sakit : Sedang
Alasan : pasien masuk dengan keluhan
nyeri uluhati mual munta,
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
- Kualitati : composmentis
- Kuantitatif :
respon motorik :
respon bicara :
respon membuka mata :
2. Tekanan darah :138/86 mmHg
3. Suhu : 36,4’C
4. Nadi :80x/menit
5. Pernafasan : 24x/menit irama teratur

C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas :-
2. Lingkar Kulit Tricep :-
3. Tinggi Badan :155cm
4. Berat Badan :60 kg
5.
D. GENOGRAM
 15

Keterangan

: laki-laki

: perempuan

: gasir keturunan

: tinggal satu rumah

: pasien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN
KESEHATAN
 Riwayat Penyakit Yang Perna Dialami :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak perna
mengalami sakit lain
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien
sebelum sakit biasa saja dan beraktifitas seperti
biasanya
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak pasien sakit
pasien tampak lemas, dan cemas, pasien tampak
kesakitan dan mengeringis
2. Data Objektif
Observasi:
Rambut pasien bersih, berwarna kemerahan dan
panjang.
 Kebersihan Rambut : normal
 Kulit Kepala : bersih
 16

 Kebersihan Kulit
Kulit pasien bersih
 Hygiene Rongga Mulut : gigi pasien bersih,
mukosa bulut bersi tidak ada caries pada gigi
 Kebersihan Genetalia
Pasien mengatakan pasien selalu rutin
membersikan daerah genetalinya pagi dan sore.
 Kebersihan Anus
Keluarga pasien membersikan anus pasien 2x
sehari dan ketika BAB dan BAK

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien
makan 3x sehari ( pagi, siang, malam) dengan jenis
makanan : nasi, ikan, dan sayur dengan porsi makan 1
piring habiskan
b. Keadaan Sejak Sakit
Keluarga pasien mengatakan setalah pasien sakit pasien
makan 3x sehari dengan jenis makanan yang sudah di
siapkan oleh rumah sakit tapi tidak di habiskan ½ porsi
makan yg biasanya
2. Data Obyektif
a. Obsevasi
Pasien tampak lemas dan gelisa porsi makan ½ tidak di
habiskan sepertibiasanya.
b. Pemeriksaan fisik
- Keadaan rambut : warna rambut hitam dan lurus
- Hidrasi kulit : baik
- Palpebrae : baik conjungtiva merah mudah
- Sclera : putih
- Hidung : bentuk simetris kiridan kanan, manjung,
tidak ada polip pada hidung
- Rongga mulut : mulut bersih, tidak ada caries pada
gigi, tidak ada pembengkakan pada gusi
 17

- Gigi geligi : jumlah gigi 32, tidak ada gigi palsu

- Kemapuan mengunya keras : pasien dapat menunya
dengan baik
- Lidah : tampak kotor, tidak ada pembengkakan pada
tonsil
- Pharing : dalam batas normal
- Kelenjar getah bening pada leher : tidak ada
pembesran kelenjar getah bening
- Kelenjar parotis : tidak ada pembesaaran kelenjar
parotis, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Abdomen :
Inspeksi : bentuk semetris kiri dan kanan,
Palpasi :tidak ada nyeri saat di tekan,hepar tidak
teraba, hidrasi kulit baik
- Kulit :
Edema: positif pada kaki kanan
Icteric : negative
Tanda radang : -
Lesi : normal
 18

c. Pemeriksaan diagnostic
- Laboratorium :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI KETERANGAN

RUJUK
Hemoglobin 13,8g/dl P : 14-18 Normal
W : 12-16

Leukosit 6.210/mm3 5000- Meningkat

10.000
Trombosit 214.000/mm3 150.000- Normal
400.000
Hematokrit 40% P : 40-48 Normal
W : 37-43

Kalsium 10.0 mg/dl 8,1-10,4 Normal

Natrium 141mmo1/L 136-145 Normal

Kalium 3,4 mmo1/L 3,5-5,1 Normal

Klorida serum 103 mmo1/L 97-111 Normal

d. Terapi :
- Ranitidin 2x1 mg(iv)
- Tab Omeprazole 1/12 jam
- Sirup Sucralfat 1 sdm/ 8 jam
- Tab Donperidone 1/8 jam
 19

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan BAK dan BAB sendiri
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan setelah sakit pasien
melakukan BAK dan BAB harus dibantu
2. Data Objektif
a. Observasi :
Pasien tampakmengeringis dan kepala terasa pusing .
b. Pemeriksaan Fisik
- Perilstaltik usus
Irama bising usus 15x/menit
- Palpasi suprapubica : kandung kemih kosong
- Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : negative
Kanan negaatif
- Mulut urethra :-
- Anus : bersih tidak ada iritasi
Peradangan : negatif
Hemoroid : negatif
Masa tumor: negatif
c. Pemeriksaan diagnostic
- Laboratorium : -
- Lain- lain : -
d. Terapi :-
 20

D. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit. : keluarga pasien mengatakan
sebelum pasien sakit pasien selalu beraktifitas seperti
biasa, dan sering berolaraga
b. Keadaan Sejak Sakit: pasien hanya terbaring lemah
ditempat tidur, aktifitas dibantu oleh keluarga dan
perawat
2. Data Obyektif
a. Observasi
- AktivitasHarian
Makan ya, teratur 3x sehari, Mandi hanya waslap
Berpakaian ya,Kerapian ya ,BAK dan BAB di WC dan
dibantu keluarga, Mobilisasi di tempat tidur ya,
Ambulasi: pasien menggunakan kursi roda
- Postur Tubuh : bagus
- Gaya Jalan : pasien masi mnggunakan kursi roda
- Anggota Gerak Yang Cacat : tidak ada
- Fiksasi : tidak terpasang
b. PemeriksaanFisik
- Perfusi pembuluh perifer kuku: baik
- Thorax danPernafasan
Inspeksi:
Bentuk Thorax : simetris kiri dan kanan, Dyspnea
d’Effort negative, Sianosis negative
Palpasi : Vocal Fremitus
Perkusi : Sonor, Batas Paru Hepar
Auskultasi : vaskuler
SuaraNafas
SuaraUcapan : kedengaran jelas,SuaraTambahan tidak
ada
- Jantung
Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat pasien tidak
menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
Ictus Cordis tidak teraba ( negatif)
 21

Perkusi: sonor Batas atas jantungBatas kanan jantung

Batas kiri jantung Lengan danTungkai , Atrofi Otot
negative,Rentang gerak
- MatiSendi
Kaku Sendi pada pergelangan kaki
- Uji kekuatan otot : Kiri 1, kanan 5
- Reflex Fisiologik
- Reflex patologik: Babinski Kiri negative, Kanan positif,
Clubing Jari-jari positif, Varices Tungkai Positif.
b. PemeriksaanDiagnostik
- Laboratorium
- Lain-lain
c. Terapi
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit.
pasien tidur pada siang hari berkisar 3- 4 jam/hari dan
saat malam 6-8 jam/hari.
b. Keadaan Sejak Sakit.
istirahat dan tidur terganggu, pasien mengatakan
tidurnya terganggu karena rasa nyeri yang dirasakan.
Tidur pada siang hari dan malam hari hanya tidur 4-5
jam.
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Expresi Wajah Mengantuk : positif
- Banyak Menguap : Positif
b. Terapi :-
 22

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakn
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memakai alat
bantu penglihatan
b. Keadaan Sejak Sakit : penglihatan pasien masi normal
2. Data Obyektif
a. Observasi : mata pasien tampak normal, simetris kiri dan
kanan
b. PemeriksaanFisik
- Penglihatan : normal tidak manggunakan alat
bantu
Pupil : normal
Lensa Mata : normal
- Pendengaran : normal
Pina : normal
Canalis : normal
Membran Tympani : normal
Tes Pendengaran :normal
c. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium :-
- Lain-lain :_
d. Terapi : -
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakan
pasien selalu bergaul dengan siapa saja dan selalu
berbaur dengan orang- orang dan lingkungan masyarakat
b. Keadaan Sejak Sakit : keluarga pasien mengatakan
pasien sejak dirumah sakit pasien sudah bisa menerima
apa yang dialaminya,
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Kontak Mata : normal
- Rentang Perhatian : normal
- Suara dan Cara Bicara : suara lantang cara bicara
normal
 23

- Postur Tubuh : normal

-
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakan
pasien selalu berhubungan baik dengan sesama, dan
selalu berpartisipan dengan masyarakat serta teman
seumurannya.
b. Keadaan Sejak Sakit :keluarga pasien mengatakan
pasien hanya terbaring di tempat tidur, dan selalu
berbicara dengan perawat dan tim medis lainnya.
2. Data Obyektif
a. Observasi : pasien bisa menyesuaikan diri dengan
perawat dan tim medis lainnya dan menjalin hubungan
yang baik
I. POLA KAJIAN REPRODUKSI –SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan rutin
melakukan hubungan intim bersama suami
b. Keadaan Sejak Sakit : pasien mengatakan masi tetap
berhubungan intim bersama suami
2. Observasi
a. Pemeriksaan Fisik
b. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium
 24

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Iritasi mukosa NYERI AKUT
lambung
Pasien mengatakan nyeri
uluhati
DO :
-Wajah pasien terlihat meringis
menahan sakitnya
-TD :110/70 mmHg
-s : 37,5 C
-RR :20x/menit
-HR :80/ menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung.

25
 26

RENCANA ASUHAN KEPERAWATA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Nyeri Akut Setalah dilakukan tindakan NIC
Defenisi : pengalaman sensori keperawatan selama 8 jam nyeri Pain management
dan emosional yang tidak teratasi dengan - Kaji skala nyeri secara
menyenangkan yang muncul NOC komprehensip termasuk
akibat kerusakan jaringan yang a. Pain level lokasi, durasi, frekuensi
actual atau potensial atau di b. Pain control dan faktor presipitasi
gambarkan dalam hal kerusakan c. Comfort level Analgesic Administration
sedemikian rupa ( international Criteria Hasil - Monitor vital sing
association for the study of line) : d. Mampu mengontrol nyeri - Ajarkan pasien tenik
aitan ynag tiba-tba atau lambat ( tahu penyebab nyeri, mampu relaksasi nafas dalam
dari insensitas ringan hingga menggunakan teknik - Berikan pasien posisi
berat dengan akir yang dapat di nonfarmakologi untuk semifowlwer
antisipasi atau dipredikdi dan mengurai nyeri, menvari - Kolaburasi dengan tim
brlangsung < 6 bulan bantuan) medis lainnya dalam
Batasan Karakteristik : e. Melaporkan bahwa nyeri pemberian terapi.
 Perubahan selera makan berkurang dengan
 Perubahan tekanan darah menggunakan manajemen
 27

 Perubahan prekuensi jantung nyeri

 Perubahan frekuensi f. Mampu mengenali nyeri
pernafasan ( skala, insensitas,
 Laporan syarat frekuensidan tanda nyeri )

 Diaphoresis menyatakan rasa nyaman

 Perilaku distraksi ( mis, setelah nyeri berkurang

berjalan, mondar mandir

mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang
berulang)
 Mengepresikan perilaku ( mis.,
gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis., mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata
berpencar, atau tetp pada satu
focus meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Indikasi nyeri yang dapat di
 28

amati
Faktor Agen yang
berhubungan
 Agen cedera ( mis.,
biologis, zat kimia,fisik,
psikologis )
 29

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
Rabu 03 mei Nyeri Akut b.d a. mengkaji skala nyeri secara S :
2023
iritasi mukosa komprehensip termasuk lokasi, - Pasien mengatakan
lambung durasi, frekuensi dan faktor nyeri sudah berkurang .
presipitasi - Pasien mengatakan
H : pasien mengatak nyeri yang pasien skala nyeri 1-2
rasa pada skala 1-2 O:
b. Monitor vital sing - Pasien tampak tidak
H : TD :110/70 mmHg, mengeringis
P : 20x/m, - TD :110/70 mmHg,P :
S : 36,5 ᵒc , 20x/m, S : 36,5 ᵒc ,N :
N : 80x/ menit 80x/ menit
c. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam A : Masalah teratasi.
H : pasien sudah bisa melakukan P : hentikan intervensi
teknik relaksasi nafas dalam untuk
 30

mengatasi nyeri
d. Memberikan posisi semifowler
H : pasien baring dengan posisi
semifowler 90’
e. Mengkolaburasi dengan tim medis
lainnya dalam pemberian terapi
H : Memberikan injeksi ketorolac/ 8 jam
dan injeksi ranitidine 1 ampil iv yang
telah diresepkan oleh dokter.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari
nyeri rasa tidak nyaman di epigastrum, mual, muntah, kembung, rasa
penuh atau cepat kenyang dan sering bersendawa. Boiasanya
berhubungan dengan pola makan yang tidak teratur, makan makanan
yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan tertentu, atau pun
kondisi emosional tertentu misalnya stress.Dengan pola makan yang
teratur dan memilih makanan yang seimbang dengan kebutuhan dan
jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan
yang berkadar tinggi, cabai, alcohol dan pantang merokok. Bila harus
makan obat karna sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala maka miumum
obat secara wajar dan tidak menggangu fungsi lambung.
B. Saran
1. Bagi Institusi
Sebagai tempat pembelajaran atau sekolah yang bergerak dibidang
kesehatan, hendaknya dapat memberi pendidikan yang lebih baik lagi
kepada mahasiswa dalam paraktik pelayanan kesehatan dan
menyediakan buku-buku penunjang sebagai acuan dalam melakukan
asuhan keperawatan maupun kebidanan.
2. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik,
mempertahankan serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
yang ada dengan baik dan tepat.

30
3. Bagi Pasien
Dalam proses asuhan keperawatan, sangat diperlukan kerjasama
keluarga dan pasien itu sendiri guna memperoleh data yang bermutu
untuk menentukan tindaka sehingga dapt memperoleh hasil yang
diharapkan

31
 DAFTAR PUSTAKA
APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS
& NANDA NIC-NOC EDISI Revisi jilid2.

Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Dilengkapi Riset & Praktik

Copyright © CV Jejak, 2021.

Buku Panduan Keperawatan medical bedah , Stikes Pasapua Ambon thn

2023

32