FORM ASSESMENT WILAYAH KAMPANYE

#KITAYANGMULAI

__________________________________
A. LOKASI
1. Desa/Kel (Rt/Rw) :.....................................
2. Kecamatan :......................................
3. Patokan/Gedung :......................................

__________________________________
B. GAMBARAN UMUM
1. Bagaimana mayoritas Pendidikan masyarakat sekitar lokasi?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir (SD/SMP/SMA/S1atau diatas) *lingkari salah satu

2. Masalah utama yang dirasakan di area tersebut ……………………………………………

*Klasifikasikan tanpa harus menyebutkan pada masyarakat
A. Pengangguran/Lapangan Pekerjaan sulit
B. Bantuan Usaha
C. Kriminalitas
D. Banjir/Bencana alam lainnya
E. Dukungan program bagi masyarakat.
F. Lainnya. sebutkan…………….

3. Mayoritas pekerjaan di daerah tersebut…………………………………………………..

4. Adakah masalah dalam mayoritas pekerjaan di daerah tersebut? Jelaskan masalahnya.
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
4. Apa yang diketahui masyarakat tentang Dewan legislatif………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
5. Apa harapan masyarakat terhadap dewan yang sudah terpilih?
 C. GAMBARAN KHUSUS
5. Apakah sudah pernah ada yang kampanye di daerah tersebut? Jika iya dari partai mana?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Bentuk kampanye yang dilakukan seperti apa?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Bagaimana respon masyarakat terhadap kampanye tersebut?
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
D. GAMBARAN MEDIA SOSIAL
8. Rata-rata di daerah tersebut masyarakat menggunakan media sosial apa?
……………………………………………………………………………………………..
9. Seberapa berpengaruh media sosial dalam menentukan pilihan?
A. Sangat Berpengaruh C. Berpengaruh
B. Cukup Berpengaruh D. Tidak berpengaruh

E. JADWAL SOSIALISASI
- Waktu Sosialisasi :
- Tempat Sosialisasi :
- Jumlah Peserta :

Tim Lapangan

Ttd

…………………….