INTRUMEN PENDIRIAN/PERPANJANGAN *) LEMBAGA

Kajian permohonan izin Kelompok Bermain (KOBER) / Taman Kanak-Kanak (TK)*)

………………….antara lain sebagai berikut:
a. Lokasi
Lokasi Taman Kanak-Kanak (TK) / Kelompok Bermain (KB) .................... terletak di
…………. RT….. RW…… Desa ……….. Kec. ……….. Kabupaten Majalengka, berdiri
sejak tanggal ………………..dengan Nomor NPSN…………….
b. Jumlah Peserta Didik sebanyak ............. orang, terdiri dari laki-laki sebanyak ………..
orang dan Perempuan sebanyak …………. orang
c. Jumlah Tenaga Pendidik sebanyak ........ orang, berpendidikan SMA sebanyak …….
orang, dengan rincian sebagai berikut :

MasaKerja/
NO NAMA Tempat Tanggal Lahir Pend.
TMT
1.
2.
d. Kurikulum yang digunakan di Taman Kanak-kanak (TK) / Kelompok Bermain
(KB) ..........................disamping menggunakan Kurikulum Tahun 2013 juga
menggunakan metoda hasil pelatihan pembelajaran pendidikan anak usia dini.

NO HARI WAKTU KEGIATAN

e. Biaya Penyelenggaraan dalam Kegiatan Belajar Mengajar diperoleh dari hasil iuran pada
orang tuadan donator dan bantuan Pemerintah Pusat dan Daerah.
f. Administrasi Pembelajaran

NO JENIS ADA JUMLAH

1. BukuAdministrasiLembaga PAUD
2. AdministrasiSaranaPrasarana
3. AdministrasiAnakDidik
4. BukuAdministrasiTenagaPendidik
5. BukuAdministrasiKeuangan
6. AdministrasiKegiatanBelajarMengajar
g. Sarana dan Prasarana Pendidikan
1. Sarana

KONDISI
NO JENIS SARANA JUMLAH
BAIK RUSAK
1. APE Dalam
- Balok
- Puzzleuf
- Panggung Boneka
- Alat Musik
- Macam-macam Bola
- Bowling
 - Lempar Gelang
2. APE Luar
- Ayunan
- Mangkok Putar
- Tangga Titian
- Perosotan
Papan Nama Lembaga
3.
Mebeuler
4.
- Meja Anak
- Kursi Anak
- Meja Guru
- Kursi Guru
- Lemari
- Rak Buku
2. Prasarana

KONDISI
NO JENIS LUAS JUMLAH
BAIK BAIK
2
M
1. LuasLahan
M2
2. RuangKegiatanAnak
3. Ruang Guru
4. Jamban M2

3. Status Kepemilikan Tanah dan

Bangunan

1. Tanah

a. Status Tanah

Milik Sendiri/Perorangan/Yayasan

Wakaf/hibah masyarakat

Pinjaman dari Masyarakat

Milik Desa/Lembaga Pemerintah

b. Luas Tanah ……. M2

 2. Bangunan

a. Status Bangunan

Milik Sendiri/Perorangan/Yayasan

Wakaf/hibah masyarakat

Pinjaman dari Masyarakat

Milik Desa/Lembaga Pemerintah

b. Luas Bangunan …… M2

c. Jumlah Ruangan ….. Unit

Majalengka,……………………….
Ketua/KepalaTK/KB………………………….

………………………………………….

Catatan :
*)coret yang tidak perlu
-Dalam pengisian sarana prasarana disesuikan dengan keadaan Lembaga
PAUD (TK/KB/SPS)