SURAT KESEPAKATAN DAMAI

Pada hari ini Kamis tanggal 31 Agustus 2023, bersama-sama telah terjadi kesepakatan antara :

Nama : Dewi Krisnawati / Nova Darmanto

Alamat : Jalan Sokasari V No. 3A RT.010 / RW.007 Sidorejo Lor

Kota Salatiga , Jawa Tengah

No. KTP : 3373015212850003

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Sukamto

Alamat : Dusun Rowokasam RT.001/RW.003 Rowo Boni – Banyubiru

Semarang, Jawa Tengah

KTP : 1607081207660001

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PARA PIHAK sepakat untuk melakukan jalan damai atas kecelakaan jalan raya pada tanggal 12
Agustus 2023 pada pukul 20.30 di Jalan Lingkar Salatiga, antara anak kandung PIHAK PERTAMA dan
istri sah PIHAK KEDUA. Dimana akibat kecelakaan tersebut, PIHAK PERTAMA mewakili anak
kandungnya yang mengalami luka ringan, dan PIHAK KEDUA mewakili istrinya dengan kondisi sbb :

- Benturan kepala hebat di depan dan di belakang sehingga sampai hari ini masih sering pusing
- Patah jari jempol dan jari telunjuk kaki dimana telah dilakukan operasi dan pemasangan pen
- Retak tulang vagina sehingga sampai saat ini belum bisa duduk apalagi berdiri
- Luka jahitan sebanyak 60 jahitan lebih di kaki dan tangan

Namun berdasarkan azaz kekeluargaan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan
konsolidasi yang berujung pada terjadinya kesepakatan damai pada hari ini, dengan poin
kesepakatan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan uang damai Rp 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu
rupiah) kepada PIHAK KEDUA, yang akan diserahkan pada saat surat kesepakatan ini
ditandatangani.
2. PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan ambulance guna kontrol Rumah Sakit PIHAK KEDUA
pada tanggal 5 September 2023 dan untuk jadwal selanjutnya yang ditentukan oleh Dokter
RS.
3. PIHAK PERTAMA sepakat untuk bersama-sama PIHAK KEDUA membayar tenaga medis yang
mengganti perban kaki PIHAK KEDUA dengan sistem : 1 kali PIHAK PERTAMA dan 1 kali PIHAK
KEDUA sampai waktu yang ditentukan Dokter RS
4. PIHAK PERTAMA akan bersama-sama dengan PIHAK KEDUA untuk mengantarkan nantinya
pada operasi pembukaan pen kaki PIHAK KEDUA sesuai dengan jadwal yang ditentukan
Dokter Ortopedi RSU Salatiga dan akan saling berkomunikasi
 5. PARA PIHAK sepakat untuk saling berlapang dada dan memaafkan atas musibah yang
menimpa PARA PIHAK dan tidak akan ada tuntutan apapun di kemudian hari.

Demikian surat kesepakatan damai ini dibuat untuk dapat menjadi pegangan PARA PIHAK dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga, 31 Agustus 2023

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

(………………………………………………) (……………………………………………………)

DISAKSIKAN OLEH PARA SAKSI :

1. …………………………………….. ( )

2. …………………………………….. ( )

3. …………………………………….. ( )

4. …………………………………….. ( )