I.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah /
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

1 Sekolah Dasar

2 SLTP

3 SLTA

4 S-1/Sarjana

5 S-1/Sarjana

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Gaji Lamanya

No Instansi / Perusahaan Jabatan
Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
1
2
3
 4
5

III. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Lamanya
No Nama Bidang / Lencana Penghargaan Tanggal Selesa Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Tanggal Mulai
i

- - - - - -

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
Pekerjaan /Posisi Perusahaa Status Akta Nikah / Menikah / Status
No NIK NIP NAMA TTL
Jabatan n / Institusi Perkawinan cerai Cerai / Hidup
Meninggal

2. Anak

N
NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan /Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
o

3. Orang Tua Kandung

N
NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan /Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
o
 1

4. Saudara Kandung

N Status Hi
NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan /Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi
o dup

5. Bapak / Ibu Mertua

N Perusahaan / Insti
NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan /Posisi Jabatan Status Hidup
o tusi

V. KETERANGAN ORGANISASI

N TTL Pemimpin
Instansi / Perusahaan Jabatan Tempat
o Tanggal Mulai Tanggal Selesai Organisasi
- - - - - - -

VI. KETERANGAN LAIN-LAIN

N Instansi / Perusahaan TTL

 o Nomor Tanggal Pejabat
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU - - -

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah

Jakarta, 13-05-2023
Yang membuat,

Materai

(JOKO)